从心律失常与胸椎小关节紊乱相关性看全科医师对整合医学的思考

高东文，肖绿萍，甘维军

·经验交流·

从心律失常与胸椎小关节紊乱相关性看全科医师对整合医学的思考

高东文，肖绿萍，甘维军

心律失常;胸椎小关节紊乱;全科医师;整合医学

面对复杂多变的患病机体，仅从一个角度着眼是不够的，必须从各个不同的角度考虑，以整体医学的角度全面审视疾病才能全面了解形成疾病的本质原因，只有这样才能真正做到为患者解决问题、治疗疾病。

1 心律失常与胸椎小关节紊乱治疗的相关性

笔者收集2011年1月至2012年5月在急诊科就诊的56例心悸、胸闷、胸痛、呼吸不畅的18～35岁女性患者，均为非体力劳动的战士和干部，部分患者还伴有不同程度失眠，疲乏。病程1周～5年。12例经内科诊断为胸闷待查，44例诊断为心律失常，其中窦性心动过速36例，提前出现房性P波，PR＞0.12 s者8例，以上病例均经心电图、X线片和心脏超声等检查排除了心脏器质性病变。这些患者常规口服倍他乐克等西药治疗往往效果不佳，所以经常在发病时就诊于急诊科，在触诊患者的脊柱时，均存在不同程度的脊柱侧弯或棘突偏歪，有的出现棘旁有明显的压痛点，且可触及韧带肌肉肥厚、硬结。胸椎正侧位X线表现为脊柱侧弯或棘突偏曲，均存在胸椎小关节紊乱。

胸椎小关节紊乱症是因先天发育不好、长期姿势不良，慢性劳损，急性损伤或退行性变导致的胸椎小关节错缝、半脱位。胸椎小关节有3个关节构成。交感神经椎旁节位于脊柱两旁，胸交感干位于肋骨小头的前方。这些自主神经都与胸椎小关节相邻，胸椎小关节紊乱可以使椎管内外的交感神经受到激惹而引起复杂的交感神经症状。临床可出现为肩背部疼痛、心慌、心悸、胸闷、疼痛等症状，属中医的“心悸”、“胸痹”范畴，多由于气血不通、脏腑气机失调所致［1］。需纠正脊椎关节错位，即对小关节紊乱的患者进行关节复位，才能减轻症状，达到治疗的目的［2］。

用双手重叠按压法复位紊乱的小关节，同时，对症配合活血止痛之法治疗。治疗后43例心电图显示正常，1例仍有心动过速，可考虑与精神紧张有关。患者心悸症状明显减轻，胸闷患者均有不同程度缓解。

胸椎小关节紊乱可使椎间孔变形、变窄，椎周软组织的病变，这些因素均可以不同程度的影响到椎管内外或走行于椎间孔内的支配心脏的交感神经，引起不同形式的心律失常［1］。心律失常除本身器质性心脏病引起外，还有不少患者是心脏以外的病因引起的，由于胸椎小关节错位所引起的心律失常只是其中的一种，通过手法复位解除了椎周软组织痉挛，软组织得到放松，使变窄的椎间隙增宽，解除对心交感神经的刺激及压迫，从而促使炎性产物吸收，达到了舒筋通络、心脉调达的目的，是直接对因治疗，是治疗这类心律失常的有效手段。临床上从颈胸椎疾病进行思维治疗心脏疾病，并应用正骨整脊疗法综合治疗，收到了理想的效果。如待到患者年龄增长，继发器质性病变，心脏储备能力降低时再行此法，为时已晚。

2 全科医师怎样运用整合医学

由于有些内科医生对本病认知不足，当遇到胸闷、心悸、胸背疼痛等临床症状的病症会直接认为是内科疾患没有考虑到外科疾病，这样往往会造成误诊和漏诊及治疗不当或延误治疗，给患者带来痛苦。所以当有些心律失常患者经反复检查并无器质性病变、行临床其他的检查也无阳性发现时要想到本病的可能。胸椎X光片是诊断本病的依据，接诊医生不能被固有的专科思维束缚，要树立整体医学观，建立起全科医学的思维理念，掌握系统整体性的思维方式，在实践中要整合各临床专科的知识和技术才能明确诊断，从而给出合适的治疗方案。

整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。整，即整理的整，是方法，是手段，是过程;合，即适合的合，是要求，是标准，是结果［3］。整合医学是一种思维概念，即医生应该具有整合医学的思维智慧和能力，把所学的存在大脑中的知识结构进行整理、做出符合患者的初步诊断，要做的首先是要了解患者为什么就诊及就诊的目的是什么?医生需要详细询问病史，采集患者病史资料，做各种检查，充分利用收集的信息资料，分析病情，尤其要把握各问题之间的关联，积极分析是否为并存关系还是存在有因果关系。建立一个或多个诊断假设，并且通过一些特定信息去判断，来支持或否定初步的诊断。对于复杂多变的患病机体，必须从各个不同的角度考虑，要全面以整体医学的角度审视疾病，才能全面了解形成疾病的本质原因，将所掌握医学知识在医生大脑的整合，也只有这样才能全面的明确诊断，提出合理的治疗，更有效的治疗疾病。例如在治疗上可以采用中医和西医治疗方法的整合，更好地达到治疗疾病的目的，

当一位医生遇到不能解决的问题时，可以采取会诊的方式。会诊可以集中大家的智慧和才能，能够体现整合医学的基本思想，大家在讨论中各抒己见，提取关键点，共同整合解决机体存在的各种各样、相互交织的复杂问题，提出最有效的治疗措施，应用于患者，是整合实现的过程。这个过程也是利用全科医学知识和整合医学的思维方式。

全科医师的资格是通过岗位培训、资格考试取得的，要认识到仅仅岗位培训不能直接培养出合格的全科医生，医师要在长期实践中不断总结，得出结论，再应用于实践，并在实践中检验，这样才能达到“学以致用”的最终目的［4］。

营区门诊部中的全科医师工作在基层第一线，是卫生团队中的核心力量，是全科医学理论指导下经过专门训练的高素质的保健医生，是保健系统里的多面手，是其他专科医师无法取代的，他们将所有掌握的技能用整合医学的思想应用于实践，将已获取专业知识贯彻与实践，在实践中体现整合医学的思想，为部队官兵解决常见的健康问题，为患者提供以个人为中心、整体性、个体化的医疗保健服务，当好广大官兵的健康代理人是全科医师应尽的职责。

［1］ 韦贵康.实用中医骨伤科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2006:512.

［2］ 吴斌.膝顶臂摆手法治疗胸椎小关节紊乱综合征97例临床观察［J］.中国中医骨伤杂志，2004:122-123.

［3］ 樊代明.整合医学初探［J］.医学争鸣，2012，3(2):3-12.

［4］ 张春，杨靖，黄春.全科医师岗位培训的实践与体会［J］.广西中医学院学报，2009，12(1):128-130.

R541.7

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.034

2014-05-10)

(本文编辑:甘辉亮)

100841 北京，海军机关门诊部(高东文、肖绿萍);海军后勤部卫生部(甘维军)

甘维军，电子信箱:dongwen0819@163.com