天花粉蛋白治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床疗效及不良反应

戴良图，张 华，曾敏华，吴 蕾，李 扬

·论著·

天花粉蛋白治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床疗效及不良反应

戴良图，张 华，曾敏华，吴 蕾，李 扬

目的 探讨天花粉蛋白治疗剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床应用价值及不良反应。方法 21例剖宫产子宫切口瘢痕妊娠者，在患者知情同意下，根据注射部位不同分成肌肉注射组(肌肉组，10例)和宫颈注射组(宫颈组，11例)，皮试阴性后注射天花粉蛋白1.8～3.6 mg治疗，观察治疗后7 d血中人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)下降程度和不良反应。结果 2组均治疗成功。治疗后7 d，肌肉组有8例β-HCG下降70%以上，2例β-HCG下降幅度＜50%，其中1例给予第2次天花粉蛋白肌肉注射，1例辅以甲氨蝶呤治疗。肌肉组有10例出现发热，四肢酸痛，注射部位红肿疼痛、皮疹;1例出现胸闷、呼吸困难，给予抗过敏和吸氧后缓解。宫颈组天花粉蛋白治疗后7 dβ-HCG全部下降70%以上，有4例出现发热、四肢酸痛，但症状比肌肉组轻。结论 天花粉蛋白治疗剖宫产子宫切口瘢痕妊娠疗效较好，但存在一定的不良反应，肌肉注射的不良反应较大，宫颈注射的不良反应相对较小。无论采取何种注射方法，给药后均应严密观察不良反应，给予对症处理。

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠;不良反应;天花粉蛋白

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后的子宫切口瘢痕处，这是一种非常危险的妊娠类型。由于子宫切口瘢痕妊娠早期诊断困难，一旦继续妊娠或人工流产刮宫时，常引起大出血，甚至有导致子宫破裂的危险，严重威胁孕妇的健康。国内外学者一致认同CSP为异位妊娠的一种极少见的形式，是一种特殊的子宫肌层妊娠。以往，CSP被认为是宫內妊娠，按宫內妊娠处理常发生大出血、腹腔內出血，给予子宫切除术，给患者带来极大的痛苦，患者及家属常难以接受。我院2005年2月至2013年11月，用天花粉蛋白治疗CSP患者21例，观察临床疗效及不良反应。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 CSP患者共21例，年龄22～48岁，其中17例有1次剖宫产史，4例有2次剖宫产史，且均为子宫下段剖宫产术;此次CSP距前次剖宫产时间7个月至3年，平均16.2个月。16例妊娠早期有少量阴道不规则出血，3例经阴道超声明确诊断。2例在诊刮术后阴道仍有不规则出血，超声提示子宫下段疤痕处异常低回声，周边血流信号丰富，下段肌层连续性中断等，1例诊刮术中大出血，误诊为宫颈妊娠行子宫动脉栓塞术，术后血中人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)下降不理想，再次行阴道超声检查后明确诊断。21例患者在知情同意下，根据注射部位不同分成肌肉注射组(肌肉组)和宫颈注射组(宫颈组)。肌肉组10例，年龄23～47岁，平均30.73岁;宫颈组11例，年龄22～48岁，平均30.67岁。2组年龄、剖宫产次数、孕次、孕周、临床症状等资料基本相同，差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者治疗前常规做血常规、凝血功能、肝肾功能及血β-HCG定量检测，治疗前均与患者及家属做好沟通。

1.2 治疗方法 介入治疗前询问患者病史、过敏史，确认血常规、凝血四项、肝肾功能无异常，确认患者知情同意选择天花粉蛋白治疗(天花粉蛋白注射液由上海市金山制药有限公司生产)。先取皮试液0.05 m l(含天花粉蛋白0.025μg)做皮内试验，观察20 min，如皮试阴性，给予肌肉注射试探液0.9 ml (含天花粉蛋白0.045 mg)，再观察2 h，如血压、心率等无异常，则给予治疗。方法:先肌肉注射地塞米松5 mg防止过敏。肌肉组给予臀部肌肉注射天花粉蛋白1.8mg;宫颈组患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，宫颈旁注射天花粉蛋白1.8mg;同时予以口服地塞米松1.5mg，3次/d，共3 d。2组注射天花粉蛋白后均绝对卧床48 h，严密观察患者精神状态、血压、脉搏及呼吸等，如出现不良反应及时对症处理。

1.3 指标观察 治疗后监测血β-HCG、血常规、凝血四项、肝肾功能，观察注射部位红肿、疼痛、皮疹、腹痛、发热、四肢酸痛、胸闷、呼吸困难等不良反应及阴道流血等情况。

1.4 疗效判断标准 治愈:治疗期间患者生命体征平稳，天花粉蛋白治疗后7 dβ-HCG下降≥50%，随访2～4周β-HCG下降到正常，阴道流血停止;有效:天花粉蛋白治疗后7 dβ-HCG下降幅度＜50%，阴道流血减少但未停止;无效:治疗期间β-HCG未下降或者症状无改善，甚至发生急性腹痛、内出血加重，或天花粉蛋白治疗后7 dβ-HCG反而上升。治愈和有效的总和计入有效率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 天花粉蛋白治疗的疗效 肌肉组10例，有中8例天花粉蛋白治疗后7 dβ-HCG下降70%以上;2例β-HCG下降幅度＜50%，其中1例给予第2次天花粉肌肉注射，1例辅以甲氨蝶呤(MTX)治疗;10例出现发热，四肢酸痛，注射部位红肿疼痛、皮疹;1例出现胸闷、呼吸困难，给予抗过敏和吸氧后缓解。宫颈组11例，天花粉蛋白治疗后7 dβ-HCG全部下降70%以上。2组天花粉蛋白治疗后7 dβ-HCG下降程度差异有统计学意义(P＜0.05)。随访2～4周，2组 β-HCG均下降到正常水平，治疗有效率均100%。

2.2 治疗后的不良反应 肌肉组10例共发生不良反应24例次。治疗后48 h内10例均出现发热，多为低热，伴四肢酸痛，其中4例体温达38.4℃，予以物理降温，24 h后缓解;7例注射部位红肿、疼痛、皮疹，2 d左右减轻;1例出现胸闷、呼吸困难，经抗过敏治疗和吸氧后缓解;6例出现皮疹，予抗过敏治疗后缓解。宫颈组11例共发生不良反应8例次，其中4例出现发热伴四肢酸痛，4例出现注射部位红肿疼痛、皮疹，但症状比肌肉注射组轻。2组均未发现消化道、中枢神经系统不良反应和肝肾功能损伤，2组不良反应发生例次差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 CSP的病因与结果 目前认为，CSP的病因不清，但是子宫内膜损伤、瘢痕形成:如剖宫产术、刮宫术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜甚至手取胎盘术等，尤其是术后过早妊娠和多次人流术是导致发病的主要因素;另外，孕卵运行过快，宫内膜发育与孕卵运行速度不同步，宫内环境不利于孕卵着床，子宫发育异常等也是重要发病因素［1-7］。CSP的结局有2种: (1)孕卵向子宫峡部或宫腔内发展。结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血而危及产妇生命，最终不得不切除子宫。(2)妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植。滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，这种情况下，在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可危及孕妇生命。

3.2 天花粉蛋白的作用及不良反应 天花粉植物为葫芦科多年生草质藤本植物栝萎和双边栝蒌的块根，性味甘微苦寒，归肺胃经。功效为清热生津、消肿排脓，既能清胸胃之烦热，又善于滋生阴液，还能入血分，消瘀血，散结热，以排脓消肿。天花粉用于妊娠病的最早记载是明代张景岳《景岳全书》的“下胎方”，天花粉蛋白是从天花粉植物的新鲜块根中提取的一种多肽链构成的可能含糖的碱性蛋白质，有致流产作用［2］，能直接作用于对其敏感的胎盘滋养层细胞，使绒毛破损，促使细胞内促凝物质外溢，并在绒毛间隙形成血凝，出现胎盘循环和营养障碍，导致组织坏死，引起炎症反应。一般用于终止早期及中期妊娠，也适用于与滋养层细胞有关的病变，包括异位妊娠。常用方法为肌肉注射，还可用宫腔注射和羊膜腔注射。本研究中天花粉治疗组21例患者均保守成功，其中肌肉组1例给予第2次天花粉肌肉注射治疗，1例辅以MTX肌肉注射治疗。结果表明，天花粉治疗CSP疗效明显，血β-HCG水平可迅速降至正常，而且可以保留生育功能。但肌肉组不良反应较比宫颈组大，因此无论采取何种注射方法，给药后均应严密观察不良反应，给予对症处理。

3.3 CSP的预防 预防CSP，首先应降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，并规范手术操作，有剖宫产史的孕妇在孕早期应常规行超声检查，并重点排除CSP。一旦确诊为CSP，应尽早采用合适的方案终止妊娠，绝对禁止盲目清宫。天花粉蛋白对终止妊娠有良好的效果，MTX可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死［2-7］，两者均可使用，但治疗后均应密切随访阴道超声及血β-HCG，及时观察并处理不良反应。

［1］ 张晓春.结晶天花粉治疗剖宫产疤痕妊娠［J］.山西中医学院学报，2005，6(3):38-39.

［2］ 张华，曾敏华，戴良图，等.超声引导下妊娠囊内注射天花粉蛋白治疗异位妊娠疗效观察［J］.海军医学杂志，2012，33(4): 242-244.

［3］ 戴良图，张华，王晨曦，等.天花粉蛋白治疗异位妊娠疗的临床应用及不良反应［J］.海军医学杂志，2013，34(5):321-324.

［4］ 胡勤华，朱伟华.天花粉联合米非司酮治疗异位妊娠观察和护理［J］.护理与康复，2013，12(7):704-706.

［5］ 张建敏.天花粉联合宫腔镜下电切术治疗剖宫产疤痕妊娠的护理［J］.护理与康复，2013，12(8):742-743.

［6］ 高丽虹，周坚红.天花粉联合宫腔镜治疗剖宫产疤痕妊娠11例分析［J］.浙江预防医学，2013，25(7):75-77.

［7］ 姚红丽，仝进毅.天花粉蛋白在妇产科临床应用进展［J］.浙江中西医结合杂志，2013，23(11):954-956.

Clinical app lication of trichosanthin in cesarean scar pregnancy

DAILiang-tu，ZHANG Hua，ZENGMin-hua，WU Lei，LIYang

(Department of Gynecology and Obstetrics，No.411 Hospital，CPLA，Shanghai200081，China)

Objective To investigate the clinical value of trichosanthin in the treatment of cesarean scar pregnancy and incurred adverse reactions.Methods Twenty-one cases of cesarean scar pregnancy were chosen for our study.With the knowledge and consent of the patients and in accordancewith different sites of injection，the patientswere divided into themuscular injection group(10 cases)and the intracervical injection group(11 cases).Following negative skin test，the patients respectively

muscular and intracervical trichosanthin injection at a dosage of1.8-3.6 mg.Seven days after treatment，close observation wasmade on the decrease of human chorionic gonadotropin(β-HCG)and adverse reactions induced by the drug.Results The patients in the 2 groups all responded quite well to the treatment.After 7 days of treatment，a sharp reduction ofβ-HCG by over 70%was noted in 8 cases of the muscular injection group，and a reduction ofβ-HCG by less than 50%was seen in 2 cases.Of the 2 cases，one had a secondarymuscular injection and onewas supplemented withmethotrexate.The patients in themuscular injection group had such adverse reactions as fever，pain in the limbs，swelling and pain in the injection sites and skin rash.One case displayed chest distress and dyspnea，but symptoms were soon relieved following antianaphylactic treatment and oxygen breathing.Seven days after treatment with trichosanthin，the level ofβ-HCG in the patients of the intracervical injection group all dropped by over 70%.Four patients had such symptoms as fever，pain in the limbs，however，symptoms were lighter than those of the muscular injection group.Conclusion Trichosanthin injection seemed to produce good effecton cesarean scar pregnancy，however，adverse reactionsmightoccur in the course of treatment，withmuscular injection having severer reactions，and trichosanthin injection having lighter reactions.For this reason，close observation should be made on the adverse reactions，nomatterwhat injectionswere given，and expectant treatment should be applied accordingly followingmedication.

Cesarean scar pregnancy;Adverse reaction;Trichosanthin

R714.22

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.009

2014-01-20)

(本文编辑:施 莼)

200081 上海，解放军第四一一医院妇产科