输尿管封堵器在输尿管结石钬激光碎石术中的应用价值分析

刘东红，乔保平，闫 亮，郭光辉，王东东，金 弢

(1.郑州大学第一附属医院 泌尿外科 河南 郑州 450052;2.平舆县人民医院 普外科 河南 驻马店463400)

泌尿系统结石是泌尿系的常见病，在泌尿外科患者中发病率比较高。现在治疗输尿管结石的方法主要有对症保守治疗、开放性手术和ESWL、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，其中输尿管镜钬激光碎石、ESWL 及PCNL 经皮肾镜碎石取石术是治疗输尿管中上段结石两种较好的治疗方法。近几年来泌尿外科微创技术的创新和器械的不断改善，封堵器在输尿管镜下钬激光碎石率明显提高，通过以往研究锥形导丝(Stone-cone)、阻石网(Ntrap)等多种类型输尿管管路封堵器在输尿管镜碎石术中的临床应用显著降低了结石上移率，并且提高了输尿管结石特别是中上段结石的有效碎石率［1］，Innovex(IVX)输尿管管路封堵器的临床应用在国内报道较少，现就一种新型IVX-SC10 输尿管管路封堵器在输尿管镜下钬激光碎石术中的临床价值探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究78例患者中男性56例，女性22例;年龄19～65 岁，平均38.0 岁;单侧结石69例，双侧9例;输尿管中上段结石27例，输尿管下段结石51例。伴有轻中度肾积水32例，合并孤立肾1例，马蹄肾2例，糖尿病4例，肾功能不全3例。结石直径在0.6～2.6 cm，所有的患者在术前需行超声及腹部平片(KUB)尿培养和静脉肾盂造影(IVP)或CT 确诊。

1.2 器械与方法 IVX-SC10 输尿管管路封堵器由叶片和导丝、外管及手柄四部分组成。叶片采用高质量TPU 材料合成，其表面具有亲水性润滑涂层;而且外管手感较好，由医用级Pcbax 及304 不锈钢材料合成;所用导丝是由专业医用304 不锈钢材料合成，使用的输尿管路封堵器内窥镜直径通道必须大于F3 通道术中应用的Wolf F8/9.8 输尿管硬镜设备，钬激光发生器采用美国科以人公司的60/100 W 型号，患者麻醉成功后取截石体位，常规无菌消毒铺单，接好腔镜影像监视系统设备，输尿管镜沿尿道直视下顺利进入膀胱，找到输尿管口，在F3 输尿管导管引导下通过旋转法或反挑法进入输尿管口，直视进镜下置超滑亲水导丝后沿导丝进镜，寻及结石后以管路封堵器远端到叶片部位浸入生理盐水中约5～12 s，湿润管路封堵器亲水层，将叶片在展开状态下置入内窥镜工作通道，管路封堵器的前端以伸出内窥镜为假，轻推管路封堵器。完全越过结石后缓慢收紧手柄往，至手柄后退后卡锁到位，确定形成封堵状态。固定结石后置入钬激光碎石取石，参数设置为功率1～3 J，脉冲5～10 Hz。封堵器留在原位置退出输尿管镜。沿器械通道置入F3 输尿管导管通过结石上方，导管末端接50 ml 注射器，由其他医师向输尿管导管适当加压灌注，在结石旁形成顺行水速，控制流速以碎石过程中明示结石为准，至结石直径2 mm 以下，在内窥镜直视下，轻轻外牵拉封堵装置，把结石碎片拖出输尿管口直到膀胱，结束后将手柄慢慢前移。直至恢复原来状态，再次内窥镜检查，确保管路封堵装置叶片处于完全展开状态，和内窥镜同时退出体外，检查结石上段输尿管直至肾盂无结石残留，患者术后留置F4.7 巴德双J 管4～6 周，因输尿管炎症感染较重患者，留置F6 巴德双J 管1 根6～10 周，留置尿管3～7 d。术后预防性使用抗生素3～6 d。术后4 周复查彩超、KUB。必要时复查上尿路CT 平扫，若残留结石直径大于2 mm 为有意义的结石。

2 结果

手术成功75例(96.2%)，手术时间15～60 min。术后患者住院时间3～7 d，平均3.5 d。患者术后4～5 d 复查腹部平片，其中有1例输尿管重度狭窄患者输尿管支架管位置较低外，其余输尿管支架管位置正常，输尿管镜检查发现8例输尿管结石患侧上尿路不完全性梗阻，通过输尿管管路封堵设备叶片直接越过结石展开;6例患者结石周围输尿管息肉样增生，用钬激光顺利击碎结石一侧后，置入输尿管管路封堵器且呈联合封堵器至碎石直径1～2 mm 之间，缓慢退出封堵器装置，再次用输尿管镜检查未见结石直径大于2 mm碎片。术中术后无患者出现输尿管穿孔出血、输尿管黏膜撕脱等其它并发症，术中无1例中转开放手术，术后肾积水症状改善较明显，术后2例患者出现发热和2例腰部疼痛但无菌血症。术后6 周影像学随访，无明显结石残留，结石清除率96.2%。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病，通常引起急性肾绞痛或肾积水，且并发泌尿系感染和胃肠道症状等并发症，对肾功能的影响较大［2］，临床实践证明输尿管镜钬激光碎石术将成为输尿管中下段结石的首选治疗方法［3］。

通常在输尿管镜钬激光碎石过程中结石容易移位或残留结石碎片影响输尿管镜下钬激光碎石术率的提高，而且当手术处理残留结石时，手术风险明显增加，给患者带来更多伤害和经济压力，医患易产生矛盾纠纷。对于上移到肾内的大块碎石，国外报道显示，URS对上段结石完全击碎率仅为35%～87%［1-3］，术后常需要配合ESWL 治疗［3］。李逊等［5］报道URS 治疗嵌顿性上段结石，42%的病例需要辅助其它治疗方法。输尿管软镜的出现使输尿管镜碎石术的结石清除率由89%提升至95%［6］，陈修德等［4］的研究表明对于输尿管下段狭窄一次性输尿管扩张术成功率为86.4%，当输尿管结石和息肉共同存在时可以考虑钬激光技术处理，一般不需钬激光切除，解除结石刺激后部分息肉会自行消失［8］，由于输尿管软镜价格昂贵且对操作者的临床技能要求高等原因，临床开展并不多。当今国内外使用了Stone-cone、Ntrap、多层折叠阻石膜(PercSysaccordion)等方法，我们应用输尿管管路封堵器使输尿管结石漂移率明显降低［2］。

随着泌尿腔镜快速发展，通过输尿管封堵器封堵后再进行输尿管镜碎石，以减少结石移动、提高碎石效率。临床实践证明利用英诺伟TMIVX-SC10 输尿管管路封堵器装置进行封堵，明显减少结石移动，提高了碎石率且减少结石残留。为防止结石滑动，过去常采用方法是减慢灌注水压，患者体位采取托腰部、头高脚低等，但总体效果不明显。采用IVX-SC10 输尿管封堵器后，总结石清除率达到96.2%。3例输尿管上段结石因输尿管梗阻较重且输尿管近端扩张，于肾盂输尿管连接部处，置入封堵器装置前结石漂移肾盏内。术后2例辅助ESWL。1例改行经皮肾镜取石，泌尿系结石近端梗阻较重、中重度积水的输尿管上段结石和输尿管肾盂连接处滑动结石，可以采取其他治疗方案。术后患者常规应用抗生素，其中2例患者术后出现中度热，因结石复杂手术时间长，经抗生素应用3 d 后体温恢复正常，复查尿常规尿培养阴性。封堵器装置一般情况下可将结石碎片拖出输尿管到膀胱内，提高碎石效率和减少结石残留率，减少术后患者肾积水及梗阻导致的不适。当封堵器拖结石中感觉有阻力，把叶片完全展开后退出，动作需缓慢操作，避免发生输尿管受损等并发症。当结石嵌顿较紧或周围有息肉包裹，管路封堵器通过困难时，用钬激光从结石边缘侧面开始击碎，碎开一通道后，在导丝引导下观察通过情况，最后置入输尿管管路封堵器从结石旁越过并完全封堵。

输尿管管路封堵器适应证:①结石未被息肉完全包裹。②结石易动，未完全梗阻。③结石位于中下段。④输尿管腔通畅，无明显走形狭窄或扭曲。提高输尿管镜下钬激光碎石术清石率注意以下几点:防止石街形成避免输尿管痉挛，松弛输尿管平滑肌;术中确保管路封堵器呈完全封堵状态以防结石碎片移位;输尿管狭窄或梗阻严重时动作轻柔，必要时改用其它手术方式;碎石时冲洗水压以明示结石为准。用低能量、高频率从结石旁虫蚕碎石，结石粉碎至2 mm 以下，避免在拖拽过程中导致输尿管损伤等意外情况。⑤输尿管通畅情况下处理息肉安全。⑥常规留置双J 管，起到支撑与引流的作用，避免输尿管狭窄、感染、结石梗阻、石街形成，缓解积水症状，有利于残留小碎石下滑排出。术前1 d 患者要应用抗生素，术前行肾盂静脉造影和B 超检查尿培养尿常规阴性后手术，发现结石近端梗阻较重，上端扩张明显的，术中要倍加小心。总之，输尿管管路封堵器是一种能有效提高碎石率，减少并发症，缓解症状且安全、实用的手术助手，大大减少手术时间，结石碎片可拖出输尿管腔道或膀胱内，减少术后石街引起的疼痛，临床应用价值较高。术中术后患者无1例出现输尿管受损，熟练掌握安置封堵器技巧及动作细致操作是避免输尿管穿孔受损的前提条件，输尿管封堵器叶片材料柔软，但在结石拖拽过程中不可避免造成输尿管黏膜损伤、出血输尿管断裂尿外渗等并发症。通过临床实例将输尿管结石粉碎至2 mm 以下，显著降低了管路封堵器拖拽过程中可能引起的输尿管黏膜损伤，此结果同陈奇等［7］的研究相一致。

总之，输尿管管路封堵器能有效提高碎石效果，显著减少输尿管结石的移动，残留结石率明显较少，在微创处理泌尿外科结石方面封堵器将成为输管镜下钬激光碎石手术中重要的手术助手。

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