输卵管妊娠腹腔镜术后发生持续性宫外孕2例

刘会茹

·病例报告·

输卵管妊娠腹腔镜术后发生持续性宫外孕2例

刘会茹

持续性异位妊娠；绒毛膜促性腺激素(血β-HCG)；MTX；米非司酮

输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称之为持续性异位妊娠。近年来随着异位妊娠保守手术率的不断提高，导致了持续性异位妊娠的发生率逐渐攀升，已成为医源性的并发症(发生率5%～29%)[1]之一，这类患者常常需要再次被干预治疗，所以在各方面严重危害着妇女的健康。持续性异位妊娠的病因主要是输卵管妊娠行保守治疗后，残留的滋养细胞存活，使绒毛膜促性腺激素(HCG)滴度不下降或反而上升，血β-HCG保持一定水平，阴道有不规则流血，严重者出现腹腔内出血失血性休克等。本文将我院近2年来收治的持续性异位妊娠2例报道如下，为早期诊断治疗提供帮助。

1 临床资料

患者1，女，30岁，因“停经45 d，腹痛6 d，阴道流血3 d”于2011年6月11日入北京市某三甲医院。入院诊断：右输卵管妊娠。入院当日全麻腹腔镜下行右输卵管切除术，术中见：腹腔内积血约300 ml，右输卵管壶腹部增粗，约20 mm×20 mm×20 mm，表面无破口，伞端未见活动性出血，右卵巢、左附件未见异常，盆腔无粘连。术中行右侧输卵管切除。术后病理报告：右输卵管慢性炎，血块中见绒毛及滋养细胞。患者术后2 d出现阴道出血，持续6天。出院后于2011-7-04无明显诱因出现头晕伴下腹部不适，2011-7-08因“宫外孕术后27 d，下腹痛伴头晕4 h”于我院就诊。查体：T 36.2℃，P 98次/L，R 18次/min，BP 85/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血常规：WBC 17.11×109/L，GRAN 88.6%，血色素88 g/L，尿HCG(+)。彩色超声提示：1.左附件区囊肿 2.盆腹腔积液(盆腔偏左见一大小约4.1 cm×4.1 cm囊样无回声，透声可，子宫直肠凹游离无回声积液约3.0 cm，右髂窝见游离无声区)后穹窿穿刺抽出不凝血4 ml。门诊拟“持续性宫外孕、盆腹腔出血、失血性休克”收住我院。入院后查血β-HCG 339.39 U/L经完善术前准备，即在全麻下行剖腹探查术，术中见盆腹腔积血及凝血块约1 000 ml，左卵巢囊肿约3cm，右输卵管缺如，左侧输卵管及右卵巢外观未见异常，大网膜上可见活动性出血，遂行右侧卵巢囊肿剥除+大网膜病灶局部切除术，术中给予MTX 50 mg腹腔注入，因盆腹腔出血及积血1 000 ml，给于输红细胞悬液800 ml。手术顺利，回病房后给予抗炎、补液治疗，术后病理提示：(左卵巢)黄体血肿，(大网膜)异位妊娠种植(查见绒毛和滋养细胞)。术后5 d痊愈出院。出院诊断：1.大网膜异位妊娠；2.右输卵管切除术后。出院后每隔3 d门诊查血β-HCG分别为209.6、37.66、11.6 U/L，呈持续下降趋势。

患者2，女，30岁，“因停经43 d，阴道流血2 d”于2012-11-18入院。LMP2012年10月5日。2012-10-10在某院生殖中心给于克罗米芬+HMG+HCG促排卵治疗，2012-10-27自测尿妊娠试验弱阳性，2012-11-05测血β-HCG 329.8 U/L，孕酮6.2 ng/ml。于2012年11月16日阴道流血。既往无特殊，G1P0。查体：BP 120/70 mm Hg，全腹平软，移痛性浊音(-)。妇检：宫颈光滑，无举痛，子宫前位，正常大小，无压痛，右附件轻度压痛，未触及包块。辅助检查： 阴道超示：右附件区不均质包块26 mm×21 mm×18 mm，内见7 mm×6 mm×6 mm透声区，盆腔积液3.0 cm，后穹窿穿刺抽出3 ml淡血性液体。入院诊断：宫外孕待排。入院后复查2012-11-18测血β-HCG 1 210 U/L，2012-11-21测血β-HCG 4 000 U/L，2012-11-24测血β-HCG 6 140 U/L，孕酮10.6 ng/ml。复查超声提示右附件区不均质包块，内见透声区，似见卵黄囊。遂于2012-11-24全麻腹腔镜下行右输卵管切开挤胚+MTX 25 mg局部注射。术中见：盆腔积血及凝血块60 ml，右输卵管壶腹部肿大，约20 mm×20 mm×20 mm，呈紫蓝色，未见活动性出血，左附件及右卵巢未见异常。病理报告：右侧输卵管妊娠。术后5 d再次出现下腹隐痛，2010-12-29复查B超提示：EM 1.4 cm，查β-HCG 8 488 mU/ml，考虑患者本次妊娠有促排卵病史，不能排除宫内宫外同时妊娠，遂于2012-11-30行诊刮术，同时给予MTX 50 mg肌内注射，1次/d，1 d，米非司酮(总量600～700 mg)分次口服杀胚，2012-12-3查β-HCG 8 089 mU/ml，2012-12-5查β-HCG 6 920 mU/ml，2012-12-8查β-HCG 3 124 mU/ml，2012-12-8复查B超提示：EM 0.9 cm，盆腔积液1.3 cm。病理报告：宫腔蜕膜组织，未见绒毛及滋养叶细胞。2012-12-11查β-HCG 1 967 mU/ml，后在门诊每3天测血HCG，2012-12-30血HCG降到正常。

2 讨论

2.1 宫外孕保留输卵管手术是发生持续性宫外孕的常见病因，开腹保留输卵管手术的发病率为3%～5%，腹腔镜下保留输卵管手术的发病率为5%～20%，其发生率与妊娠部位无明显差别[1]。导致持续性异位妊娠的发生可能与以下因素有关：(1)异位妊娠早期(停经<40 d，包块<2 cm)，异位种植的胚胎组织与输卵管壁之间缺少一个明确的分界面，胚囊剥离困难，容易导致滋养细胞清除不尽。(2)持续性宫外孕的发生与术前血β-HCG水平、手术方法有关，当血β-HCG>3 000 U/L，行输卵管妊娠物挤压术易导致持续性宫外孕的发生。(3)腹腔镜手术中标本取出时绒毛残留于切口或腹腔，导致术后持续性宫外孕发生率明显高于开腹手术。所以手术中标本取出时一定要用取物袋装好一次性取出，防止绒毛留于切口或腹腔。

2.2 目前持续性宫外孕诊断手段主要靠临床症状及术后血β-HCG的监测 (1)保守性手术后术后应密切监测血HCG水平，若术后血HCG升高、术后1 d血HCG下降<50%或术后12 d血HCG未下降至术前的10%以下，均可诊断持续性异位妊娠，及时给予甲氨喋呤治疗，必要时再手术[2]。(2)术后异位妊娠的症状及体征存在，如腹痛、盆腔包块、严重的有内出血的表现。或因腹腔内出血导致再次手术或药物治疗，如在切除后的输卵管查到持续生长的滋养细胞，则诊断更加明确。本报道2例术后均有腹痛，阴道流血，检查血β-HCG持续性升高，诊断十分明确。

2.3 治疗持续性异位妊娠包括期待治疗、药物和手术治疗。治疗方法的选择要根据患者的具体情况采取个体化治疗。(1)对无症状或症状不明显，血β-HCG较低的患者或患者β-HCG下降虽缓慢，但能持续下降，可给予期待治疗；(2)如果β-HCG无下降或上升，则应给予MTX(1 mg/kg，或50 mg/m2)肌内注射或米非司酮(总量600～700 ml)分次口服杀胚，用药后每3天随访血β-HCG ，一般12 d左右降为正常，如果20 d仍降不到正常则可以再肌内注射MTX 1次;同时也可以辅助中药杀胚治疗；(3)如果出现腹腔内出血严重者，则应及时手术必要时切除患侧输卵管。

2.4 预防措施

2.4.1 手术方式的选择：手术不必一味强求保留患侧输卵管。除患者具有其他不孕风险需考虑行输卵管切开取胚外，提议异位妊娠患者行一侧输卵管切除[3]。切除时自输卵管伞端开始，切断输卵管系膜直至输卵管峡部，保留的残端1 cm左右，紧贴宫角，防止遗留妊娠组织，同时防止术后输卵管残端异位妊娠的发生。手术中要仔细探查腹腔、肠间隙、大网膜，查找绒毛，要防止输卵管妊娠物已完全流产至腹腔而导致腹腔种植，本组例1术中探查右输卵管稍增粗，后穹窿处可见活动性出血，术中未仔细检查大网膜及剖视标本，术后监测血β-HCG未及时给予干预治疗，造成腹腔镜术后腹腔内再次出血、失血性休克而再次开腹手术，术中证实为大网膜妊娠破裂出血。输卵管切除和输卵管切开术：一般认为保守性手术适合于包块直径<5 cm、输卵管破坏不严重、要求保留生育功能的输卵管妊娠患者[4]。保守性的挤胚压术易造成滋养细胞残留，可于最大膨出部位及输卵管中层部位，采取线形切开并用无损伤钳挤压管壁，妊娠物连同血块一般就会从切口挤出，有绒毛附着管壁可轻轻向外抓或以低功率(30 W)电凝绒毛附着部位，一来可以破坏绒毛组织，二可达到止血目的。同时在妊娠部位的输卵管系膜或管壁肌层注射MTX 50 mg(本组例2患者 MTX 25 mg局部注射后发生PEP)杀胚。手术中输卵管切口应足够长，因为真正的滋养细胞侵入部位多在该处的近子宫端输卵管，而输卵管膨胀处常常为积存的血块及妊娠物，要充分彻底的清除胚胎组织特别是病变部位靠近子宫端，减少残存的滋养细胞继续生长或在其他部位的种植[5]。

2.4.2 掌握腹腔镜手术技巧：在盆腔有积血的情况下，施行手术过程中，要在平卧位时先吸净盆腔积血然后采取头高位，使腹腔积血引流至盆腔后并吸净，再改为头低臀高位以方便手术操作。建议妊娠组织取出腹腔后再用冲洗用水冲洗盆腹腔，防止滋养细胞残留；禁止术前冲洗，防止过多的冲洗液使已流入盆腔积血中的滋养细胞组织增加流动空间，使其扩散至腹腔其他部位种植生长。

2.4.3 术中仔细探查：如果发现卵巢妊娠黄体存在则予剔除，去除产生孕激素的主要来源，使体内孕激素水平迅速降低，残留的滋养细胞失去孕酮的支持而凋亡，从而有效防止持续性异位妊娠的发生，本组例1患者首次手术未剔除妊娠黄体可能也是PEP发生发展的原因。

2.4.4 术后常规监测血β-HCG：及时发现持续性宫外孕的存在，并给予早期治疗，尽可能的避免再次手术减少给患者带来心理及生理上的损伤。

1 韦先颖，刘嵩颖.腹腔镜异位妊娠保守手术后持续异位妊娠的临床治疗.中国医药导刊，2009,11:1130-1131.

2 谢幸，苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.146.

3 杨蔚萍.腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠的预防.上海预防医学，2013，25：586-588.

4 黄晓斌，柳晓春，郑玉华，等.腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠的有关因素分析.中国微创外科杂志，2012，12：873-875.

5 汤宏.腹腔镜输卵管保守性手术后持续性异位妊娠的防治.基层医学论坛，2012，16：1232-1233.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.076

068350 河北省丰宁满族自治县中医院

R 71.8

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1002-7386(2014)12-1917-03

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