前后联合入路治疗胸椎结核的围手术期护理体会

何艳

·护理研究·

前后联合入路治疗胸椎结核的围手术期护理体会

何艳

目的研究胸椎结核病例接受前后联合入路手术治疗时围手术期护理措施对病情恢复的影响。方法对43例接受前后联合入路手术治疗的胸椎结核病例进行包括心理指导、用药指导、术后严密监护、指导患者进行正确的功能锻炼、并予以充分的出院指导等在内的完善的围手术期护理。结果43例均无心理障碍，通过合理有效的围手术期护理，患者住院期间无护理并发症发生，术后恢复良好。结论合理而完善的围手术期护理措施能增强患者对病情的认识，从而更好地配合治疗，并能有效地避免术后并发症的发生，促进术后康复。

胸椎结核，围手术期，护理

脊柱结核占全身骨与关节结核的50%～60%，其中胸椎结核的发病率仅次于腰椎结核，近年来其发病率呈逐年上升的趋势。严重的胸椎结核病变常导致椎体破坏，严重影响脊柱的稳定性，危害患者的生活质量及预后[1]。手术行病灶清除植骨融合内固定可以有效清除病变组织并稳定脊柱，是目前治疗胸椎结核病变的最有效的治疗方式[2]。我科自2007年1月至2013年1月收治胸椎结核患者共43例，均经前后联合入路行了病灶清除植骨融合内固定手术治疗，疗效满意。本文将此类患者围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共43例(男31例，女12例)胸椎结核患者，平均年龄38.23岁(17～68岁)，就诊前平均病程约13个月(6个月～4年)。

1.2 手术方法 所有患者都是在气管插管全麻下进行手术，首先取俯卧位行后路经椎弓根钉棒系统内固定，然后更改体位为侧卧位，经胸腔或胸膜外入路行前方病灶清除+内固定+植骨融合术。

1.3 结果 43例均无心理障碍，通过护理无并发症发生，恢复良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：脊柱结核的患者大多症状重、体弱、贫血、消瘦，病程相对较长，治疗效果欠佳，且大部分为青壮年。患病后生活自理能力下降甚至丧失，部分患者经济状况欠佳，对疾病认知缺乏，因此逐渐变得焦虑、忧郁、甚至恐惧、悲观厌世等。护士在治疗各阶段要注意观察患者的情绪变化，加强与患者的沟通交流和健康指导，多了解患者的心理状态，根据患者不同心理状态采取相应的护理措施，解除患者思想顾虑，帮助患者摆脱消极情绪的困扰，积极配合治疗。

2.1.2 一般准备：保证合理的营养成分供给，避免辛辣刺激油炸食物，嘱患者进食优质蛋白如鸡蛋、瘦肉、鱼、豆类、牛奶等高蛋白、高热量食物，摄入新鲜蔬菜和水果等富含维生素的食物，以提高机体的抗氧化能力。对营养低下者应纠正营养不良的状况，尽量纠正贫血和低蛋白血症等，必要时输入新鲜血或人体白蛋白。对肝功能和消化功能差的患者，限制脂肪的摄入，以减少胃肠、肝脏的负担；指导患者适当休息，已出现截瘫或椎体不稳的患者应绝对卧床休息，这样做既可预防发生截瘫或原有瘫痪症状加重，又可降低机体代谢。由于术后需较长时间严格卧床，因此在术前需要对患者进行呼吸功能训练和床上排便练习。密切观察体温变化，每日监测体温4次。讲解术前检查的目的及注意事项，完善各种辅助检查。术前1 d交叉备血以保证术中的需要；进行皮肤准备时要防止刮破皮肤，手术区域皮肤避免有伤口及感染灶。

2.1.3 服药指导：术前一般需要用药物抗结核治疗2～4周，护士应向患者及家属传授相关药物知识，注意观察有无抗结核药物的不良反应如眩晕、耳鸣、听力下降等，定期检测肝肾功能及出凝血功能。若既往有高血压、糖尿病等疾病者应行服药指导，并注意观察血压变化，控制血糖。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察：术毕返回病房后，予常规的心电监护，严密观察生命体征变化，及时记录好各种引流物的性质和量，及早发现病情变化并及时予以正确处理。①警惕有无胸膜损伤：胸椎或胸腰段脊柱结核经前路手术后，应密切观察两侧呼吸音情况，如发现术侧呼吸音明显低下、叩之为鼓音、呼吸音不对称或并有呼吸困难等时，需及时通知医生相应的处理[3]。②警惕术后大出血：注意观察敷料渗血、引流出的液体量情况，密切观察生命体征变化情况，倾听患者主诉。③警惕截瘫发生：严密观察患者四肢感觉、运动和大小便情况，翻身时注意保持轴线翻身，病变部位严禁扭曲，以免引起加重脊髓受压症状，发现异常及时处理。

2.2.2 体位护理：返回病室后去枕平卧，同时要预防褥疮的发生，6 h后根据病情可更换为半卧位或侧卧位。建立床头翻身卡并协助患者每1～2小时翻身1次。讲解轴线翻身的要点并协助翻身，保持患者身体轴线平直，不扭曲，轻度屈曲髋膝、两膝间夹一软枕。

2.2.3 引流管护理：术后应妥善固定各种引流管，保持通畅。严密观察引流液的颜色、量、性质情况。如果24 h胸腔闭式引流量不超过50 ml，无负压波动，胸片示肺复张良好，则可拔除胸腔闭式引流管[4]。脊柱手术后脑脊液漏是胸椎手术后常见的严重并发症，其发生率为2.31%～9.37%[5]，与术中不慎损伤硬脊膜未及时发现或处理不当有关。如果手术部位引流液体量多、呈淡红色，同时伴有头痛、呕吐等情况，则要考虑有可能发生脑脊液外漏而导致的颅内低压综合征，应及时报告医生行相应的处理。

2.2.4 强化基础护理，预防各类并发症：①深静脉栓塞是骨科手术常见并发症[6]，密切观察双下肢肿胀、疼痛、皮肤温度及感觉等变化情况，如有异常则及时报告医生。早期鼓励、指导和协助患者在床上行下肢主动或被动活动，以防止下肢深静脉血栓的形成。本组患者无下肢深静脉栓塞现象的发生。②褥疮的预防：卧硬度适宜的气垫床，适当使用气圈、棉垫、水垫等，有效翻身，每2小时翻身1次，定时检查并评估受压皮肤情况，注意保持床铺平整与干燥以及患者皮肤的清洁，可用50%的红花酒精对受压部位进行适度按摩。③肺部感染的预防：加强口腔护理，注意保暖，鼓励患者多做深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动以及呼吸器锻炼；定时协助翻身拍背，必要时联合使用雾化吸入和排痰治疗仪帮助排痰。④泌尿系感染的预防：鼓励患者多饮水、注意会阴部及尿道口的清洁卫生，留置尿管患者，每天行会阴护理2次/d，必要时行膀胱冲洗。讲解间断夹闭尿管的目的和方法，训练膀胱排尿功能。⑤便秘也是持续卧床患者常见的并发症：指导患者多饮水、进食粗纤维素食物、蔬菜、水果、蜂蜜等，每天数次按顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动，必要时给予灌肠等对症处理。

2.3 功能锻炼 遵循由少到多、由小到大、循序渐进的原则。麻醉完全恢复后即指导患者进行四肢的活动，由被动向主动过渡，指导患者家属按摩肌肉的方法。手术后第1天，鼓励患者在疼痛能够耐受的情况下加强四肢各关节的主动运动，如踝泵运动3组/d，每组30 min；同时指导患者抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上肢运动以增强心肺适应力和上肢的肌力，按摩下肢，活动髋关节、膝关节、踝关节，防止关节粘连、强直、畸形及肌萎缩；术后第2天继续前1 d运动，增加股四头肌运动，3组/d，每组30 min；术后第3天继续前1 d运动，增加直腿抬高运动，抬高角度30°以内，每次停留5 s，3组/d，每组30 min。运动量循序增加，以患者不感到疲劳为度。

2.4 出院指导 出院后患者应在日光充足、空气新鲜及温度易于调节的地方休养；术后绝对卧床2个月，间断卧床2～3个月，在家属的协助下翻身，防止压疮的发生，起床活动时应予腰围保护；保持腰椎正确姿势，卧位应选择硬板床，坐姿应选择高而有靠背的椅子，不要长时间处于一种姿势，避免久坐久站，避免弯腰拾物，教会患者日常生活正确的姿势如拾物、坐、站、行走等；负重及功能锻炼时要循序渐进，加强自我保护，半年内避免重体力劳动，佩戴支具6个月～1年；加强营养，多食蔬菜水果，预防便秘；控制体重，防止肥胖；在医生指导下，连续服用抗结核药物2年左右，没有特殊情况不可随意间断，并注意观察药物的副作用；每月到医院复查血常规、血沉、肝肾功能、ESR及X线片和听力等。

前后联合入路手术治疗胸椎结核，治疗康复过程复杂，围手术期的护理的好坏，直接影响到患者的依从性和对医院的信任度，直接影响到手术的成功与失败，直接影响到术后并发症发生的高低，直接影响到患者术后功能的康复。因此，围手术期正确有效的护理措施是手术治疗获得成功的重要保证。

1 Chen WJ， Wu CC，Jung CH，et al.Combined anterior and posterior surgeries in the treatment of spinal tuberculosis spondylitis．Clin Orthop，2002,398:50-59.

2 刘锐.两种手术治疗胸椎结核临床分析.海南医学院学报，2012,18:378-380.

3 赛小珍．骨与关节结核.骨伤科护理技术，2008，6：429．

4 许蕊凤，寇智峰，吴金艳，等．腰椎内固定术后患者引流量的观察.中国实用护理杂志，2007，23：43-44.

5 张超远，宋应超，付鹏军，等．脊柱手术后并发症脑脊液漏的治疗.中国脊柱脊髓杂志，2007,17：610-611.

6 曾忠友，金才益，裴雯，等．脊柱手术后下肢深静脉栓塞形成17例报告.中国脊柱脊髓杂志，2003，13：624-626.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.061

644000 四川省宜宾市第一人民医院骨一科

R 473.6

A

1002-7386(2014)12-1888-02

2014-01-03)