四肢骨折内固定失败的原因及对策

王宗亮

（龙口南山养生谷肿瘤医院，山东龙口265700）

四肢骨折内固定失败的原因及对策

王宗亮

（龙口南山养生谷肿瘤医院，山东龙口265700）

目的探讨四肢骨折内固定失败的原因及对策。方法回顾分析骨折内固定失败致骨折不愈合病例14例。结果14例均再次施行自体髂骨植骨加内固定术，术后均骨性愈合。结论固定方式选择不当、手术操作不当、术后不适当的功能锻炼及过早负重是内固定失败导致骨折不愈合的主要原因。

四肢骨折/治疗；内固定/治疗应用；骨折/并发症

四肢骨折内固定是常见的骨科手术技术，是创伤骨科治疗的有效方法。随着内固定材料的改进和内固定方法的变化，治愈率不断提高，但治疗效果并非绝对理想。我们对14例四肢骨折内固定失败的原因及对策。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料四肢骨折内固定失败组14例，男8例，女6例，年龄18～79岁，平均年龄37.5岁。肱骨4例，尺桡骨2例。髌骨1例，股骨4例，胫骨3例。

1.2 内固定方法内固定失败的原因，因钢板太短或螺钉未穿出对侧骨皮质造成假关节形成、骨不连者4例；髓内针太细或长度不够致使固定松动者7例；尺桡骨骨折用克氏针加外固定方法治疗，术后因过早去除外固定，比髓腔细的克氏针造成折弯，骨折端成角畸形2例；钢板长、固定螺钉数目少，术后未使用外固定，造成钢板螺钉松动者1例。

2 结果

采用内固定加自体髂骨植骨术，手术严格按照操作规程进行，其中1例髌骨骨折选择张力带钢丝固定，8例四肢骨干骨折者采用髓内针固定，5例四肢骨干骨折采用加压接骨板固定。所有手术均放置负压引流管引流，且术后均在48 h内将其拔除。其中3例下肢手术后辅以石膏外固定4～6周，2例上肢手术后用三角巾悬吊4周。随访时间1～3年，所有患者均骨性愈合，无并发症发生。

3 讨论

骨折不愈合的发生率文献报道约为8%～10%,其中医源性因素是主要原因[1]，如内固定物选择失当，手术操作不规范，术后功能锻炼不当和过早负重，均可导致骨折端遭受旋转、成角或剪式应力，造成已形成的骨痂和髓内新生毛细血管断裂，导致骨折断端缺血坏死，纤维组织和软骨形成，致使骨折不愈合。

3.1 固定方式选择不当固定方式的选择对骨折的愈合起到至关重要的作用，如对简单骨折及关节内骨折要选择绝对稳定的固定方式，而对粉碎性骨折则必须选择相对稳定的固定方式。对钢板长度的选择要达到骨折线直径的5倍以上；髓内针长度则要超过骨折线远端10 cm以上；对四肢长骨不稳定性骨折,能用髓内针者就不用钢板螺钉，髓内针固定操作时对骨折部位软组织的损伤少,且固定可靠,使骨折愈合的机率大大增加；对股骨中上段骨折，有的选择钢板而不是髓内针固定,致使钢板松动导致骨折不愈合[2]；髌骨骨折仅用10号粗丝线环扎，不能达到有效固定或坚强固定；锁骨骨折仅用一根克氏针固定；仅用一枚螺钉固定大斜形骨折，不辅以管型石膏外固定，对于大斜行骨折，能单独使用螺钉内固定达到良好对位对线者，就不用钢板螺钉及髓内针固定，但必需辅助坚强的外固定，且固定时间不少于8～10周[3]；对粉碎性骨折使用单钢板，因是偏心性固定，在功能锻炼时有时容易出现钢板的断裂；仅用单臂外固定架固定股骨骨折,单平面难以达到确切的固定效果,且因骨折端有剪切及旋转等应力存在，不利于骨折的愈合[4];髓内针对于股骨上段骨折的固定能起到良好的效果，但对远端的骨折，由于髓内针无法与骨皮质严密接触，且在固定过程中由于受到骨髓腔长度的限制，难以有效的控制骨折远端的旋转，导致骨不连的发生。

3.2 手术操作不当手术本身对骨折断端的血运存在破坏，良好的血运是骨折愈合的保证，若操作不精细，忽视了保护血运，当骨折断端缺乏应有的血运时，骨折处便表现为不愈合或延迟愈合，进一步会造成内固定失效，致使骨折愈合更加困难[5]；在行钢板固定时，没有按照AO原则操作，例如用直径4.5 mm皮质骨螺钉时，应使用直径3.2 mm钻头钻孔，再用直径4.5 mm丝攻攻丝。如果用直径3.5 mm钻头钻孔，就会导致螺钉把持力下降，容易拔出。如果不用丝攻攻丝而直接拧入螺钉，因拧入困难致使螺钉弯曲变形，而强行拧入会导致螺钉挤压孔壁造成无数细微骨折，螺钉把持力下降，固定松动，造成骨折不愈合或延迟愈合；螺钉直接穿过骨折线、皮质骨螺钉未穿出对侧皮质、钢板预弯欠佳、未遵循张力侧固定导致固定不牢、髓内针固定股骨骨折却未进行扩髓[6]等操作失误都易导致骨不连。

3.3 术后不适当的功能锻炼术后一般均会安排进行功能锻炼，但功能锻炼不当，不仅会影响骨折愈合，还有可能导致内固定的失败。在本组患者中因功能锻炼不当所致失败的患者中，有2例因忽略关节锻炼所致。3例因过早负重所致，过早负重锻炼给骨折处增加了压力，在未充分固定或未愈合的情况下，容易发生断裂和位移。要明确告知患者过早下床负重的危害，定期复查，早期行关节的伸屈，肌肉的收缩，如果过早的负重或弃拐行走会造成骨折的不愈合或钢板的断裂。告知患者随访的重要性，如术后1周内、1个月、3个月拍片。根据骨折的愈合情况告知下一步康复计划，什么时候拄双拐下床，什么时候部分负重，什么时候完全负重，一定要遵循循序渐进的原则。在还没有粘连的时候练关节很关键，要克服早期不敢锻炼，后期过度锻炼的误区。出院后护理不当，例如体位不良、摔倒等均会出现钢板断裂致使骨折不愈合。

固定方式选择不当、手术操作不规范、术后不适当的功能锻炼，是四肢骨折内固定失败的主要原因。而采用有效的内固定加自体髂骨植骨，术后正确的功能锻炼，可以达到治愈因内固定失败导致的骨折不愈合的目的。

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[5]汪建军,朱成润,刘立明，等.四肢骨折术后内固定断裂13例临床分析[J].安徽医学,2009,30(7):790.

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The Cause and Countermeasure Research On Limbs Fracture Internal Fixation Failure

Wang Zongliang
（Tumour Hospital of Valley of Preserve One's Health Longkou Nanshan,Long kou 265700,Shandong）

ObjectiveTo investigate the failure reasons and countermeasure of fracture fixation treatment.Meth⁃odsWe reviewed and analysed 14 failure cases that fracture disunion caused by the failure of internal fixation treatment.Results14 cases were again operated with autogenous iliac bone graft and internafixation，all bones get healing after op⁃eration.ConclusionThe surgical procedure functional exercise,non-standard materials fixation，and too early weight⁃bearing are main nonunion reasons.

l imb fracture;internal fixation；failure；reason

R683.4

A

1008-4118（2014）03-0019-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.03.08

2014-06-12