胃镜引导下鼻肠营养管置入术技巧探讨

翟艳清，李正兰，王笑梅

危重症患者，肠道屏障功能被破坏，肠道内的细菌与细菌毒素转移到肠外，并在各器官系统中传播(细菌相互易位)，最终导致各器官系统的结构与功能发生变化，从而产生胃肠功能障碍，加快MODS的发生。MODS伴随的局部和全身炎症介质的爆炸性增加进一步加重了肠黏膜损伤，形成恶性循环。早期肠内营养支持可以改善胃肠功能，且肠内营养符合生理需要，具有经济简便、安全有效的特点，与肠外营养相比较，已成为患者营养支持的首选。2010 年1 月-2012年8 月,我们对需行短期肠内营养的患者，成功地行胃镜引导下鼻肠营养管置放术23 例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组23例中，男16例，女7例，年龄30～68岁,平均年龄46岁。重症急性胰腺炎7例，胃肠吻合口瘘4例，毕Ⅱ式术后胃排空障碍9例，毕II 式术后胃排空障碍3例。所有患者均没有胃镜及营养管置入的禁忌证，意识清醒，完全能沟通并能积极配合胃镜下置管。

1.2置入方法 术前准备：(1)常规准备：患者术前均禁食8 h，术前10 min口服胃镜胶10 ml消除胃内气泡，以利于观察。(2)营养管表面及内芯导丝均应用液体石蜡充分润滑，防止导丝退出困难。(3)心理准备：向患者详细讲解置肠内营养管的目的、作用、营养管的置入过程，置管后的注意事项及配合方法，消除患者恐惧心理，主观上给予配合。仪器与设备：PENTAX3870型普通胃镜，外径10 mm。营养管为复而凯螺旋形及直行鼻肠管，外径3.3 mm，长1300 mm。液体石蜡，异物钳。操作方法：先将鼻肠管润滑后采用常规置胃管方法从鼻孔将营养管插入食管腔内或胃内，再经口将胃镜插入，胃镜进入后首先胃镜观察食管、胃、十二指肠有无病变和梗阻。如果幽门开放较差，可先将胃镜反复通过幽门数次，使其开放良好，利于胃镜下钳夹导丝通过。在胃腔内用异物钳钳夹鼻肠管头端，轻柔推送胃镜和鼻肠管至十二指肠降部，此时护士固定鼻肠管，异物钳钳夹鼻肠管保持原位，后退胃镜至胃腔，松开异物钳，后退异物钳至胃腔，第2次和以后推送鼻肠管时，异物钳钳夹胃腔内鼻肠管管身，同前再次推送胃镜、送鼻肠管至十二指肠降部，并后退胃镜和异物钳，反复数次即可将其送至Treitz韧带以下。此后，护士固定鼻肠管，引导钢丝不要退出，防止退镜时鼻肠管随胃镜脱出，边吸气边后退胃镜。退出胃镜后，抽出鼻肠管导丝。术中护士注意观察生命体征，保持呼吸通畅。对于反复呕吐，或者胃扩张，鼻肠管在胃内蜷曲明显的患者，上述方法置管困难。可以改用以下方法：胃镜下通过活检孔道先行置入ERCP用斑马导丝于十二指肠降部以下，退镜后，以导尿管自鼻腔插入，口腔引出，行口鼻交换，将导丝交换入鼻腔引出后，沿导丝置入鼻肠管于十二指肠，动作轻柔，防止胃内蜷曲，退出导丝后以泛影葡安X线下造影，证实是否在十二指肠。

1.3评价方法 一次置管经X线透视证明置入空肠为成功，并且无出血、穿孔、堵塞近端移位等并发症发生。

2 结果

患者耐受性好,2种空肠营养管1次放置成功率为90%,2次放置成功率为100%,平均用时8 min。均无咽痛、呛咳、呕吐、食物反流等症状,无腹痛、消化道穿孔和出血等严重并发症。

3 讨论

危重症患者长期禁食可引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌移位，增加肠源性感染。EN的建立对重症患者起到了非常重要的作用，早期建立肠道通路和早期进行消化道营养，促进和增加消化道相关性淋巴组织的增生和远处黏膜相关性淋巴组织的增生(如肝脏、肺和脾脏) ，这一过程有助于序贯免疫功能和减少长期并发症[1]。空肠营养既能支持全身营养，又能保护黏膜屏障，促进胃肠道功能的恢复，价格经济，因此只要有消化道功能存在，应提倡早期EN[2-3]。而且价格低廉,效果与PN相似[4]，对不适合经口进食的患者，常用鼻肠管管饲。

小肠营养管放置常分为手术和非手术2种方法。胸腹部手术者常考虑到患者胃蠕动功能恢复慢，需长时间营养支持，医师在手术中顺便放置营养管。非手术方法有常规方法、透视下和内镜下置管3种方法。常规方法经鼻腔将鼻肠管置于胃内，靠胃的蠕动使营养管头端送至Trize韧带以下，但有些胃动力减弱者，即使通过改良鼻肠管，如螺旋管，其成功率也有限。Lai等[5]报道，无胃蠕动的患者置螺旋管的成功率为57%，直管为0%。透视下放置鼻肠管，患者和医师均需接受放射线，因而使用较少。内镜下放置方法很多，有普通胃镜下导丝引导置入法、拖拉法，经鼻内镜置入法等[6]。

为提高鼻肠管置管的成功率,需注意以下几点：(1)对气管切开患者胃镜通过咽喉时，可能有阻力，可适当抽出气管插管球囊的气体，以便于胃镜进入。(2)钳夹胃腔内鼻肠管时，胃镜的位置尽可能与鼻肠管垂直，便于异物钳钳夹胃腔内鼻肠管，钳夹鼻肠管后，应后退异物钳，使鼻肠管头端靠近胃镜头端，尤其是第一次鼻肠管进入幽门时，便于胃镜推送进入十二指肠。(3)在第二次和以后推送鼻肠管时操作应轻柔，此时异物钳不再钳夹鼻肠管头端，而是胃腔内鼻肠管管身，同样异物钳靠近胃镜，防止张力产生而打折、弯曲。稍遇阻力，操作者应后退胃镜，调整后再进镜。因鼻肠管头端柔软润滑，肠黏膜光滑，推送鼻肠管时，其头端会自然随之向下滑入小肠，操作轻柔不会损伤肠黏膜。(4)每次后退胃镜时，助手要固定鼻肠管，否则鼻肠管很容易脱出。尤其退胃镜时鼻肠管内的钢丝应留置在管内，作用是固定鼻肠管，防止随镜退出的作用，待胃镜退出后拔除钢丝。钢丝保管备用，防止食物残渣堵塞鼻肠管后，应用钢丝疏通；(5)若推送鼻肠管出现弯曲、折回或打圈，可后退鼻肠管，使其重新在十二指肠降部变直，再重新调整送入。(6)操作前于鼻肠管内及表面应用石蜡油充分润滑，防止导丝退出困难。操作过程中手法尽量轻柔，请患者平静呼吸，不要呕吐，防止因呕吐使鼻肠管脱出。

综上所述，胃镜引导下鼻肠营养置入术操作技术简便快捷，患者痛苦小，无呕吐、出血、穿孔等并发症，安全性高，值得推广应用。

【 参 考 文 献 】

[1] 邹小平,于成功，吴毓麟．消化内镜诊疗关键[M]．南京:江苏科学技术出版社,2009:121．

[2] 秦环龙,林擎天.肠内营养支持在急性重症胰腺炎中的应用[J].肠外与肠内营养,2000,7(3):140-142．

[3] 吴孟超,吴在德．黄家驷外科学[M]．北京:人民卫生出版社,2008:310.

[4] Boulton Jones JR,Lewis J,Jobling JC.Experience of post-pyloric feeding in seriously ill patients in clinical practice[J].Clin Nutr,2004,23(1):35-41.

[5] Lai CW,Barlow R,Barnes M,et al.Bedside placement of nasojejunal tubes: a randomised-controlled trial of spiral-vs straight-ended tubes[J].Clin Nutr, 2003,22(3):267-270.

[6] 王永光．内镜手术学消化内镜手术技巧图谱[M]．西安:世界图书出版公司,2007:50．