老年腹部外科手术患者术后目标导向液体治疗的护理

王晓梅 韩秀娟 梁蒙蒙

（徐州医学院附属医院重症医学科，江苏 徐州221002）

腹部外科手术患者因基础疾病，禁食、禁水、麻醉药物的影响，术中失血、失液等，均可引起患者在术后出现低血容量的表现，导致血压下降，脏器灌注减少，进一步引起脏器功能障碍；手术创伤后钠水调节的代偿机制减弱，不恰当的过度液体治疗又会引起组织水肿、循环过负荷，甚至心力衰竭[1]。随着医疗技术的发展，高龄患者越来越多，这类患者多伴有心、肺、肝基础疾病，不当的过多液体灌注，易引起患者心肺功能衰竭等并发症。我科对47例老年腹部外科手术后低血容量患者行术后目标导向液体治疗，其间严密观察尿量、中心静脉压、平均动脉压、中心静脉血氧饱和度等血流动力学及氧供需指标，注重个体差异，以保证脏器组织灌注和器官功能正常，取得了良好效果，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年10月～2013年10月术毕入我院重症医学科监测治疗的47例老年腹部外科手术出现低血容量患者的临床资料。低血容量患者入选标准[2]：（1）收缩压下降＜90mmHg，或较基础血压下降＞40mmHg，或脉压差减少（＜20mmHg）；（2）尿量＜0.5ml／（kg·h）、心率＞100次／min、中心静脉压＜5cmH2O。男性31例，女性16例，年龄64～92（72.2±6.4）岁。其中，腹腔恶性肿瘤根治性切除手术18例，较大肝叶切除手术6例，胆道系统手术7例，胰腺良恶性肿瘤手术3例，肠梗阻手术10例，合并腹腔严重感染的腹部手术2例，腹部外伤手术1例。

1.2 目标导向液体治疗方法 目标导向液体治疗（goal-directed therapy，GDT）是在一定的血流动力学目标指导下，以期提高心输出量、增加组织器官灌注，从而增加氧供的一种个体化液体治疗方法[3]。目标导向液体治疗来源于临床治疗的经验，早在1988Shoemaker等[4]提出了在危重患者中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液或使用血管活性药物，将心脏指数及氧输送量提高到一个超常状态，可以减少危重病患者的死亡。

1.2.1 管道的建立 选择7Fr双腔中心静脉导管置于颈内静脉，用于监测中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、输注肠外营养液、泵入血管活性药物，置入深度为12～15cm，并用缝针妥善固定，透明敷贴覆盖。置入后常规拍摄床旁正位X线胸片，以确认导管尖端位于上腔静脉与右心房交汇处；放置桡动脉鞘管，通过压力传感器连接到监护仪上，动态监测动脉血压；建立外周静脉留置针用于液体治疗。留置导尿管，以准确监测每小时尿量。

1.2.2 治疗时机的选择 （1）时机的选择比方法的选择更为重要，早期（术后8h内）合理的液体治疗可能对防止不良病理生理过程的发生和发展具有重要意义[5]。在实际工作中，考虑到患者年龄、合并心肺疾病、对液体治疗耐受性等，我们将达标时间延长至12h；（2）目标导向液体治疗是根据患者术后不断变化的液体需求进行个体化补液，与以往预先确定治疗指标的绝对值为目标的输液方案不同。强调液体治疗的个体化，即通过液体负荷达到个体最佳的循环功能状态，如达到每搏输出量最大化，故既可防止术后容量不足，又可防止容量超负荷[5]。

1.2.3 治疗方案 先给予液体负荷，晶体液与人工胶体并用，比例为1∶（0.6～1），晶体液选用乳酸林格氏液，人工胶体选用6%羟乙基淀粉130／0.4。同时，监测患者循环状态，即严密监测中心静脉压、平均动脉压、中心静脉血氧饱和度和每小时尿量。再根据监测值确定是否需要联用血管活性药物，8h内达到最佳的循环功能状态：中心静脉压（CVP）8～12cmH2O，平均动脉压（MAP）65～90mmHg，尿量≥0.5ml／（kg·h），中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%[5]。

1.2.4 治疗方法 先以200ml／30min的速度输入液体，每30min动态观察中心静脉压上升幅度，若中心静脉压上升为2～5cmH2O，则以此速度继续补液；若中心静脉压上升＜2cmH2O，则加快补液速度；若中心静脉压上升＞5cmH2O，则减慢或停止输液，直至中心静脉压达到8～12cmH2O。此时如果平均动脉压＜65mmHg，遵医嘱使用收缩血管药物；如果平均动脉压＞90mmHg，则遵医嘱使用舒张血管药物，直至平均动脉压维持在65～90mmHg；如果中心静脉血氧饱和度＜70%，遵医嘱输入红细胞悬液，以维持红细胞压积＞30%；如果在此基础上中心静脉血氧饱和度仍然＜70%，则遵医嘱静脉泵入多巴酚丁胺2.5～10μg／（kg·min）。

1.3 结果 有5例患者乳酸增高，遵医嘱改乳酸林格氏液为钠钾镁钙葡萄糖注射液；21例患者治疗30min后中心静脉压上升2～5cmH2O，继续以该速度补液，直到中心静脉压达到8～12cmH2O；11例患者治疗30min后中心静脉压上升＜2cmH2O，调节输液泵速度至400ml／30min；另15例患者治疗30min后中心静脉压上升＞5cmH2O，其中，9例平均动脉压＞65mmHg，立即调整输液泵速度至50ml／30min，另6例平均动脉压＜65mmHg，调节输液泵速度至100ml／30min，30min后2例中心静脉压＞12cmH2O，立即停止液体治疗，遵医嘱加用多巴酚丁胺静脉泵入；9例中心静脉血氧饱和度＜70%，血红蛋白80～93g／L，输入红细胞2～4U，输完2h后中心静脉血氧饱和度＞70%。12h内47例患者均达到最佳循环功能状态。出现脏器功能不全的病例中，心功能不全7例，呼吸功能不全4例，无1例患者出现严重心力衰竭和肺水肿。肾功能不全2例，无1例患者死亡。

2 护理

2.1 管路护理 妥善固定中心静脉导管、桡动脉鞘管，标识明确。注意无菌操作，穿刺部位用透明敷贴覆盖，注意观察有无渗血，每日用0.5%碘伏消毒、更换敷料1次，防止管路感染。每班交接管道外露部分的长度，观察中心静脉导管与皮肤的缝线有无松脱，用药前后检查有无回血并保持通畅。妥善固定导尿管，集尿袋位置低于耻骨联合，洁悠神喷涂尿道口3次／d，防止尿路感染。

2.2 严密监测血流动力学变化

2.2.1 监测中心静脉压 中心静脉压是指右心房和上下腔静脉交界处的压力，是反映心脏前负荷较为准确的指标之一，可间接判断血容量。术前中心静脉压基础值可作为术中和术后液体治疗的参考。动态监测对补液量及补液速度有重要指导价值[6]。保持中心静脉导管通畅，防止管道扭曲、受压，用肝素盐水冲管1次／4h，测压后及时打开输液通道，避免血液回流引起导管堵塞。排除测量时的干扰因素：选择双腔管中的主孔通道持续监测中心静脉压，以减少药物特别是血管活性药对中心静脉压数值的影响；采用相同的体位测量，保证压力传感器零点位于第4肋间与腋中线交汇处；如遇患者躁动、咳嗽、吸痰、呕吐、抽搐或用力时，待患者安静10～15min后再测量；呼吸机机械通气可导致患者胸腔内压增高，使中心静脉压升高[7]，观察CVP波形，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录CVP的值。将中心静脉压控制在目标值的上限，即12cmH2O。

2.2.2 监测有创动脉血压 有创动脉血压是连续、可靠的循环监测指标，可及时发现血压在瞬间的变化，及时采取有效的处理措施，以防止各种恶性并发症的发生[8]。机械通气时，动脉压的波形及压力值会随间歇正压通气的吸气与呼气相发生升高与降低性改变，在血容量不足时，这种改变尤为明显[7]。连续观察动脉血压波形与呼吸运动的相关变化，可有效指导输液及分析判断心肌收缩力。本组21例患者动脉压与呼吸运动相关的压力变化＞13%，11例收缩压下降＞5mmHg，均提示血容量不足[9]。为保证测量值准确，要加强监护，保证管路通畅连接紧密，防止管路受压、扭曲、堵塞，影响测量值。同时排除测量时的影响因素：避免在患者剧烈咳嗽、躁动不安等情况下进行监测；排除其他干扰因素，如压力传感器位置不正确、换能器未归零、动脉留置针位置不当、穿刺套管与压力套管连接不紧密等。

2.2.3 监测中心静脉血氧饱和度 它是反映组织氧耗及氧供的重要指标，通过中心静脉导管从上腔静脉获取的血液标本进行血气分析测定所得。术后12h内监测1次／h，在采集中心静脉血时注意不得将输液液体混入其中，一定要将标本与空气隔绝，双手搓动注射器，使标本与注射器中的肝素混匀，防止凝血，采得的标本立即送检，以保证数据的准确性[10]。本组3例中心静脉血氧饱和度＜70%，加用多巴酚丁胺静脉泵入及输入红细胞悬液后2h达标。

2.2.4 观察尿量 尿量是反映全身灌注特别是肾脏灌注的重要指标，可间接反映液体平衡情况及肾功能状态。当尿量＞1ml／（kg·h）时，提示肾功能良好以及液体平衡适当。使用刻度准确的精密尿袋，以保证计数精确到毫升。采用半点或整点记录尿量法，以随时了解患者尿量，调整治疗方案。

2.3 联用血管活性药物的注意事项 液体治疗时，应用血管活性药物的目的是调控血压，改善肾脏和肠道等内脏器官灌注，纠正组织缺氧，防止器官功能衰竭。常用的血管活性药有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油等。由于血管活性药的特殊性，即使微小剂量的改变，就能引起患者血流动力学的波动，故使用血管活性药需随时监测生命体征和各项指标的变化，并以此判断循环功能的状态，作为调节药物种类和剂量的依据[11]。血管活性药物配制时，需两人核对，保证用药剂量和用药速度准确无误，并运用精确性强、可控性好、匀速、安全的微量注射泵推注，换泵时采用泵对泵更换，以防引起患者血流动力学波动。由于应用血管活性药物会引起心率及血压波动，所以应严密监测心率、心律、血压变化。本组有4例出现心率增快＞30次／min，报告医生，考虑为大剂量多巴酚丁胺泵入出现的药物不良反应，遵医嘱将多巴酚丁胺由5.0μg／（kg·min）调至2.0μg／（kg·min），10min后心率稳定在80～100次／min。

2.4 实施液体治疗时并发症的预防和护理

2.4.1 心功能不全 液体治疗是双刃剑，在保证组织灌注的同时也会增加心脏负担。老年患者术后由于水钠调节的代偿机制减弱，不恰当的过度液体治疗又会引起组织水肿、循环负荷过重甚至心力衰竭；加之患者全麻术后正逐渐苏醒，交感神经张力恢复，循环容量重新分布，在实施液体治疗时，有可能因有效循环容量骤增而致使心功能失代偿，诱发心功能衰竭[12]。护理上应严密观察心率、血压、呼吸、尿量、四肢末梢循环及各项监测指征的变化，及时应用强心利尿剂及血管活性药物，以减轻心脏负荷，改善心肌收缩力。本组有4例患者突然出现心率明显上升（超过原来心率的20%以上），呼吸增快，中心静脉压达16cmH2O，肺部听诊有湿啰音，立即停止液体治疗，使用正性肌力药及利尿剂后，循环稳定；有2例出现血压下降（82／43mmHg），伴少尿（10～25ml／h），遵医嘱应用缩血管药去甲肾上腺素0.5μg／（kg·min）静脉泵入，15min后血压逐渐回升至110／55mmHg，尿量增加至50～120ml／h，2h后循环稳定。

2.4.2 凝血功能异常 液体治疗时，大量液体短时内直接进入患者体内，血液中的凝血物质被稀释，可使患者处于低凝状态，表现为凝血功能障碍。护理上要密切观察腹腔引流管的引流量、颜色及引流液的温度，患者皮肤黏膜有无出血点、穿刺部位有无皮下出血，及时监测凝血功能，合理使用止血药物。安置患者取半卧位，妥善固定引流管，标识明确，保持引流管通畅。每2h进行凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、血栓弹性描记图和血小板功能分析。本组有5例患者活化部分凝血活酶时间达160～170s，考虑为大量补液后血液稀释，遵医嘱使用凝血酶原复合物，加输冷沉淀和血小板止血后，凝血功能正常。

2.4.3 心律失常 老年患者由于心血管功能储备低，液体治疗时血管活性药物的应用、体温的变化，都可能影响心率、心律。持续床旁心电监测，严密监测心率与心律变化，监测心电图ST段改变，防止低血容量或低心排出量引起的心肌缺血。本组有7例患者出现快速房颤伴室性期前收缩，经调整电解质，予胺碘酮静脉泵入后成功复律。有2例患者心电图表现为ST段下移＞0.1mV伴T波倒置，经硝酸甘油20mg加入NS 20ml中，以0.5μg／（kg·min）静脉泵入治疗2d后，ST段下移及T波倒置恢复正常。

2.4.4 低体温 实施液体治疗时，大量液体短时间内直接进入患者体内，若输液的温度与体温相差过大，机体来不及调节，可引起血管收缩、血压升高，继而引发外周血管阻力增高、心排出量减少等并发症[13]。故行液体治疗时要注意保暖，持续监测肛温，用ET-TFI型输液加温器加温液体，使输入的液体温度达到36～37℃，确保患者肛温在37℃左右。本组有4例患者12h内输液量＞3 800ml，出现体温不升（35℃），行变温毯复温，设置变温毯温度至38℃，4h后患者体温恢复至36.5℃。有1例患者在术后5h出现体温反跳至39.2℃，随后测得白细胞3.8×109／L，C 反应蛋白15.5μg／ml，考虑为术后炎症反应所致，实施综合降温措施，1h后患者体温恢复至37.5℃。

3 小结

高龄患者多伴有心肺基础疾病，如高血压、冠心病、肺气肿等，术后过多、过快的输液易造成心脏负荷增加，导致患者出现心脏衰竭、肺水肿等并发症[14]。我们对老年腹部术后患者实行目标导向液体治疗，液体治疗方案的制订和调整，是建立在对容量状态精确的评估和监测的基础上，针对患者的实际情况制订个性化的护理方案，密切观察尿量、中心静脉压、平均动脉压、中心静脉血氧饱和度，准确及时应用血管活性药物，对液体治疗时潜在的并发症如心功能不全、凝血功能异常、心律失常、低体温等进行严密观察和护理干预，维持患者有效循环血容量及渗透压，并保持患者的循环稳定和心肺功能稳定，有效降低了老年患者手术后脏器功能不全的发生率和病死率，缩短了患者的住院天数。

[1]何征宇，王祥瑞.围手术期液体治疗策略的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（3）：344-346.

[2]中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）[J].中国实用外科杂志，2007，27（8）：581-587.

[3]张杰，施庆余，罗爱林.麻醉期间目标导向液体治疗对胶质瘤开颅切除术患者预后的影响[J].华中科技大学学报：医学版，2012，41（1）：99-102.

[4]Shoemaker W C，Appel P L，Kram H B，et al.Prospective Trial of Supranormal Values of Survivors As TherapeuticGoals in High-Risk Surgical Patients[J].Chest，1988，94（6）：1176-1186.

[5]徐建设，陈晔明，古妙宁.围术期目标导向液体治疗[J].国际麻醉学与康复杂志，2009，30（6）：573-575.

[6]朱晓东，薛淦兴.心脏外科指南[M].北京：世界图书出版公司，1990：526-527.

[7]闻大翔.心脏病患者围术期的液体治疗[J].中华麻醉学杂志，2005，25（7）：554-555.

[8]姜翠清.低射血分数患者非体外循环下冠状动脉搭桥的术后护理[J].护理学报，2009，16（11B）：43-44.

[9]吴新民.麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）[J].中华麻醉学杂志，2008，28（6）：485-486.

[10]严莉.49例心脏术后低血容量患者目标导向液体治疗的护理[J].护理学报，2013，20（1B）：37-40.

[11]庞溯摈.血管活性药应用于心脏围术期患者的护理[J].护理研究，2006，20（3）：755-757.

[12]安友仲.合并心血管疾病围手术期液体疗法[J].中国实用外科杂志，2008，28（2）：144-145.

[13]管艳杰.体外循环术后患者体温的管理[J].中华护理杂志，2002，37（2）：101-102.

[14]所剑，蔡秀军，李宗芳.腹部中等以上手术术后液体治疗推荐方案[J].中国实用外科杂志，2011，31（7）：624-625.