早期宫颈癌手术治疗新进展

施晓梅

(蚌埠市第一人民医院妇产科，安徽 蚌埠 233000)

随着宫颈癌患病人群越来越年轻化，国内外学者开始注重对早期宫颈癌手术方式进行改良，尽量在不影响患者治愈率的前提下，最大程度地保留患者的生育和生活功能，减少手术创伤，提高术后生活质量。现就国内外对早期宫颈癌手术治疗的进展综述如下。

1 前哨淋巴结活检术

淋巴转移是宫颈癌最重要的转移方式，临床ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB宫颈癌盆腔淋巴结转移率分别为2.0%、11.9%、16.0%、18.5%，由此可见早期宫颈癌淋巴结转移率还是很低的。其实淋巴结是具有阻滞癌细胞扩散的作用，而切除正常淋巴结既影响了它们正常的防御功能，也增加了因行系统的淋巴结清扫术可能引起的手术风险，如：血管和神经损伤，术后脏器功能受损；淋巴囊肿引起术后压迫症状；盆腔粘连、感染引起术后疼痛；局部损伤等。因此，如何避免过度手术，重视患者术后生活质量，有针对性地实施淋巴结清扫术，成了早期宫颈癌手术治疗需要特别注意的问题。

前哨淋巴结(SLN)是原发肿瘤区域淋巴结引流的第一站，并且是肿瘤最可能转移的部位。区域淋巴结的转移相对规律、有序，因此SLN的病理状态可代表整个区域淋巴结的状态，并能指导合理的选择手术范围并判断预后。

有学者[1]认为宫颈癌SLN主要位于髂内、髂外、闭孔区，而在宫旁SLN所占比例很小。在早期和局部晚期宫颈癌患者中，盆腔下部淋巴结 (闭孔和髂外淋巴结)的阳性率与宫旁以及盆腔上部淋巴结 (髂内、髂总淋巴结和骶前淋巴结)阳性率明显成正比。盆腔下部淋巴结对盆腔上部淋巴结和宫旁淋巴结的阴性预测值可达99.0%，可据此缩小早期和局部晚期宫颈癌患者的淋巴结切除范围以及是否需要切除主动脉旁淋巴结。因此，对早期宫颈癌患者行盆腔淋巴结切除正转变为选择性淋巴结切除。

在行盆腔淋巴结清扫术时，常发生术后淋巴囊肿。常琦等[2]对310例宫颈癌根治术总结后发现，术后发生淋巴囊肿的发生率为11.6%。并分析表明：术中清扫淋巴结的个数越多，淋巴囊肿的发生率越高。如果能采用特殊标记手段，既能保证可能转移的淋巴结彻底清除，又能避免不必要的手术范围扩大，这样对患者及医务人员都是非常好的结果。

SLN的检出方法主要有生物活性染料定位法、放射性胶体定位法、染料与放射性胶体联合应用定位法，检出率依次从低到高。朱滔等[3]总结分析80例早期宫颈癌SLN的检出率为95.0%，灵敏性为78.9 %，准确性为97.4%，假阴性率为10．5%，其认为检测的成功取决于医生的经验、检测方法及合适的病例。Silva等[4]报道：宫颈癌 SLN检出率可达90.0%～100.0%，敏感性为82.3%～100.0%，假阴性率为 0.0%～ 11% 。由于较低的假阴性率，在宫颈癌患者中SLN决定淋巴结转移状态的准确性是肯定的[5]。

2 保留生育功能的手术

我国年轻宫颈癌患者数量呈上升趋势。上世纪70年代30岁以下年轻宫颈癌患者仅占宫颈癌患者总数的0.5%，而90年代后，此比例上升至20.0%，2004年则达24.1%[6]。梁秀芝[7]报道，35岁以下患者的比例已达30.6%，越来越多的宫颈癌患者还有生育要求。目前保留生育功能的早期宫颈癌手术方式主要有以下几种方式。

(1)宫颈锥切术。宫颈锥切术是对宫颈上皮内瘤变确诊病变程度的高级手段，对其他诊断方法有疑问的病例尤其实用，并且随着年轻宫颈癌的增多，宫颈锥切术成为有生育要求的年轻患者较恰当的治疗选择[8]。Jason等[9]报道ⅠA1期宫颈癌患者行子宫全切除术后的5年生存率为99.0%，行宫颈锥切术后的5年生存率为98.0%。Lee等[10]对85例ⅠA1期宫颈癌患者随访 13～127月，经宫颈锥切术后仅1例患者为阳性淋巴结浸润癌复发。国内陈红晓等[11]报道宫颈锥切术与全子宫切除术治疗ⅠA1期宫颈癌的远期预后无差异，宫颈锥切在术后患者性生活质量上也绝对优于全子宫切除患者。但可行宫颈锥切术的宫颈癌ⅠA1期患者必须满足的条件为：病理学检查为ⅠA1期鳞癌，且切缘阴性，无病灶残留(包括CIN)，有随访条件，有保留生育功能的要求。

(2)腹腔镜下的阴式根治性宫颈切除联合盆腔淋巴结切除术。腹盆腔淋巴结切除和根治性宫颈切除术，无论经腹或经阴道联合腹腔镜手术，只要适应证掌握适当则不增加术后并发症及复发危险。根治性宫颈切除术手术适应证包括[12]：①患者年龄<40岁，夫妻双方强烈要求保留生育功能者；②无生育功能破坏的临床依据；③宫颈癌IA2～IB1期外生型肿瘤，直径≤2cm；④阴道镜或分段诊刮宫颈管无浸润；⑤无盆腔淋巴结转移；⑥无血管及淋巴管浸润；⑦术中冰冻病理检查结果为宫颈内口边缘无癌组织浸润；⑧术后能严密随访者。但对有乳头状浸润、脉管浸润以及宫颈低分化癌、腺癌者应慎重选择(对腺癌患者要求行诊断性刮宫，排除子宫内膜癌)。张晓林等[13]对21例早期浸润性宫颈癌行阴式根治性宫颈切除，术中同时在腹腔镜下行淋巴结清扫术，术后随访5年，诞生6个足月新生儿，达到了理想的临床效果。对广泛性宫颈切除术(RT)适应证患者，术前也应按照RT要求进行详细准备，同时要征得患者及其家属知情同意，并进行严格的评估，完善相关的影像学检查，如CT、MRI、PET-CT等。由于根治性宫颈切除术后可能出现因宫颈机能不全而致流产、胎膜早破、早产等，在行此手术方式时，要注意把握切除的深度，必要时可用不可吸收线做永久性宫颈环扎。

3 保留卵巢功能的手术

早期宫颈癌极少转移到卵巢，尤其是鳞癌，在早期宫颈鳞癌中行保留卵巢功能的手术是安全的，并且保留卵巢手术可以明显提高患者术后的生活质量[14]。

在年轻的宫颈癌患者中，越来越多患者希望能够保留卵巢，从而保留女性特征[15]，但是也有很多宫颈癌患者保留卵巢手术后仍有一定的卵巢功能衰竭发生的现象，这跟患者的年龄和是否术后放疗有关。卵巢移位术是将保留的卵巢带血管蒂移位至盆腔以外，该方法保留卵巢原有血运，卵巢成活率较高，对术后卵巢功能的影响小。罗光霞等[16]报道：卵巢移位术前、术后性激素水平比较无明显统计学差异，也证实了卵巢移位术对术后卵巢功能的影响小。卵巢移位还可避免术后放疗对卵巢功能的破坏，不需要进行激素替代治疗，是一种安全、有效的方法，提高了年轻患者的术后生活质量，有一定的临床价值。

4 延长阴道长度的手术

随着宫颈癌病死率的下降，生活质量问题成为国内外宫颈癌治疗的热点问题。宫颈癌治疗中影响生活质量的关键问题是性生活质量问题，性生活质量的下降导致了患者生理心理的不良变化[17]。在延长阴道长度的手术中，腹膜代阴道术是目前最常用的术式，因腹膜为自体组织，无排异反应，术后不易发生感染和坏死，且表面光滑，弹性好，一直被广泛应用于先天性无阴道手术中行阴道成形术，并取得很好效果 。

杨桂玲等[18]报道，年轻早期宫颈癌患者行宫颈癌根治术+腹膜阴道延长术，该术式相对简单，容易操作，不明显增加手术时间、出血量、术后排气时间、住院时间和经济负担。梁金艳等[19]对18例ⅠA～ⅡA期宫颈癌患者行根治性手术的同时行腹膜代阴道延长术与35例采用常规根治术的宫颈癌患者对比，两组患者手术时间、术中出血量、尿潴留发生率等方面差异无统计学意义，两组患者术后3～6 个月阴道长度均较术前缩短。其又对53例宫颈癌根治术中行阴道延长术后性功能状况调查表明：施行腹膜阴道延长术的患者术后在性欲、性生活次数、性生活满意度及是否性交不适方面都明显好于传统对照组。阴道延长手术方法简单，有效提高了患者的术后性生活质量，更具有人性化特点。

5 腹腔镜及保留盆腔自主神经的手术

随着社会进步，人们生活质量不断提高，这就要求我们在治疗肿瘤患者时，不仅仅要延长患者的生命，更要在保证临床治疗效果的前提下，尽可能地改善患者的生存生活质量。宫颈癌根治术手术因涉及到盆腔血管、肠管、输尿管以及膀胱等重要的脏器和组织，因而患者的术中和术后并发症的发生率也相对较高。余瑛等[20]报道，经腹宫颈癌根治术患者术后尿潴留、泌尿系感染、盆腔淋巴囊肿、深部静脉栓塞、术口脂肪液化或感染、周围脏器损伤的发生率分别为18.8%、15.6%、10.4%、l.0%、3.1%、3.1%。因此，宫颈癌根治术如何预防和减少手术并发症的一个关键性的问题就是尽量避免损伤盆腔脏器的自主神经。术中盆腔自主神经损伤后会出现如下并发症：膀胱功能障碍，如尿潴留、尿失禁等甚至尿意丧失；直肠功能障碍，如腹泻、便秘、排便习惯改变等；性功能障碍，如性欲减退、性高潮障碍，甚至性交疼痛等。其中发生率较高的为术后膀胱功能障碍，尿潴留是最常见的并发症。这些并发症发生可能是因为术中的切除范围较大，切断了子宫主韧带和骶子宫韧带中的交感神经和副交感神经。交感神经的损伤导致膀胱顺应性降低，膀胱充盈障碍，引起尿失禁；副交感神经损伤使膀胱收缩功能障碍，膀胱敏感性下降，导致尿潴留[21]。

保留盆腔自主神经(PAN)的手术方式最早用于直肠癌根治手术，目的是保留性功能和膀胱功能。随着妇科手术的不断改进，逐渐形成了系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术。随着腹腔镜设备的更新及操作技术的成熟，腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性宫切除术(LSNSRH)已被广大妇科肿瘤医师接受和推广[22]。腹腔镜因具有视野放大作用，对部分被髂血管阻挡的闭孔、腹股沟深部、髂内外淋巴结的观察更准确，且腹腔镜30度镜的观察优势，克服了开放手术中存在的盲点，为保留神经的广泛子宫切除术，提供新的策略和途径，同时创伤小，术后恢复快，并发症少等优点，已被广泛应用于早期宫颈癌手术治疗[23]。

根据Querleu等[24]提出的宫颈癌根治术新分型，保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术 (NSRH)，归为C1型根治标准，作为宫颈癌手术分型标准已受到重视。龙颖等[25]报道：保留盆腔神经的根治性子宫切除术与传统根治性子宫切除术相比，NSRH除手术时间长于RH外，术中出血量、术后复发率、生存率和手术切除范围两者无明显差别，并具有术后膀胱、直肠、性功能恢复快的优点。李斌等[26]又提出NSRH的改良术式——保留神经平面的广泛性子宫切除术(NPSRH)，并提出采用NPSRH术式，可保持神经结构的完整性，并简化了手术步骤。系统保留神经手术的关键在于既保留PAN又起到治疗目的，而不影响预后。完成此手术要具有丰富的肿瘤手术经验，必须熟悉相关的解剖结构，而且要在不影响手术范围的基础上尽可能多的保留盆腔自主神经，才能达到改善宫颈癌根治术，减少其术后并发症，提高患者术后生存质量的目的。

综上所述，早期宫颈癌手术方式多样，采用何种手术方式要根据患者具体情况个体化选择，手术方式发展将更具微创化和人性化，且治疗效果会更佳。总之，对早期宫颈癌患者，不管采用何种手术方式，均要确定合理的手术范围，术中尽量的保留器官生理功能，以提高患者术后生存质量。

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