腹腔镜辅助下胃癌根治术后并发乳糜漏的护理

谈晓红，翁懿清，秦秀芳

(上海中医药大学附属曙光医院特需科，上海 201203)

·护 理·

腹腔镜辅助下胃癌根治术后并发乳糜漏的护理

谈晓红，翁懿清，秦秀芳

(上海中医药大学附属曙光医院特需科，上海 201203)

目的探讨腹腔镜辅助下胃癌D2根治术后并发乳糜漏的护理方法。方法回顾性病例分析2008年6月至2013年6月178例腹腔镜辅助下胃癌D2根治术后并发6例乳糜漏患者的临床资料。结果本组6例患者经及时发现，采用禁食、肠外营养支持、腹腔充分引流及生长抑素的应用等保守治疗。6例患者均痊愈，平均愈合时间为12 d(7～18 d)。结论乳糜漏经及时而有效、系统地保守治疗及整体性的护理是可以治愈的。

腹腔镜；胃癌；乳糜漏；护理

胃癌是较常见的消化道恶性肿瘤，系统、彻底地胃周淋巴结清除术是治疗胃癌的重要环节之一，也是进展期胃癌根治术的一项基本原则[1]。随着外科手术技术尤其是外科腹腔镜消化道手术技术的发展，腹腔镜辅助下行胃癌D2根治术的应用也日趋成熟。但在淋巴结清扫过程中，难免会伤及较大的淋巴管，导致术后淋巴漏的发生，即乳糜漏。据国外文献报道，胃癌根治术D2后淋巴漏的发生率为0.3%～0.4%[2]。我院2008年6月至2013年6月间共进行了178例腹腔镜辅助下胃癌D2根治术患者，其中术后并发乳糜漏6例，均经临床治疗与精心护理治愈。现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例发生乳糜漏患者中男性5例，女性1例；年龄32～78岁，平均53.5岁。分别为全胃切除术后3例，远端胃次全切除术后2例，近端胃次全切除术后1例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例。术后出现乳糜漏的时间平均为6 d(5～8 d)，均发生于开始恢复饮食后；乳糜液最大引流量1 500 ml/d；引流液乳糜定性试验均为阳性，确诊为乳糜漏。

1.2 诊断及治疗

1.2.1 诊断标准 ①胃癌根治术后3 d腹腔引流液＞200 ml/d，持续1周以上；②引流液行乳糜定性或甘油三酯测定确定为淋巴液；③引流液为非血性且淀粉酶、胆红素在正常范围内；④排除出血、胆漏、肠漏或胰漏等其他并发症。

1.2.2 治疗方法 ①禁食，予以全胃肠外营养(TPN)支持，引流量减少后，逐渐向肠内营养(EN)过渡，继而予以低脂、高蛋白、高维生素饮食；②保持引流管通畅，每天观察并记录引流液的色、质、量；③生长抑素的应用。

2 护 理

2.1 腹腔引流管的护理

2.1.1 妥善固定引流管 引流管在术中于皮肤戳口处给予缝合固定，术后应妥善固定引流管，患者卧床时用别针将引流管固定于床单上，起床时固定于上身衣服，而且引流瓶的位置低于引流部位，防止引流液倒流。

2.1.2 保持有效的引流 术后待患者生命体征平稳后予以协助患者取低半卧位行体位引流，使引流管处于身体较低或最低位，使引流液充分流出；同时鼓励患者常变换体位以利于引流。避免引流管受压、扭曲和折叠，防止血块或引流物纤维素沉着堵塞引流管。因乳糜液呈浑浊乳白色，易产生块状物堵塞引流管，造成引流管不畅，这会增加腹腔感染机会。

2.1.3 准确观察和记录引流液的颜色、性质和量 护士除严密观察患者生命体征和腹部体征外，应密切观察引流液的颜色、性质及量的变化，并做详细记录。一般胃癌术后正常的腹腔引流液为淡血性，3 d后明显减少，但本组6例患者在术后第5～8天开始进食后，发现引流量突然增加，最大引流量为1 500 ml/d，随着进食量的增加引流量亦增加，颜色呈乳白色，遵医嘱予以禁食后，引流量骤减，乳白色液体逐渐消失，通过对引流液行乳糜定性试验，结果为阳性，确诊为乳糜漏。

2.1.4 拔管指征 本组6例患者经保守治疗引流管中引流液每日逐渐减少，患者术后第12～26天乳糜液逐渐消失，患者一般情况良好，无感染表现，予以拔除引流管出院。

2.2 营养支持 乳糜漏发生后的治疗首先是饮食控制与营养支持，早期予以禁食、全胃肠外营养(Total parenteral nutrition，TPN)支持，其间由肠外营养(Parenteral nutrition，PN)向肠内营养(Enteral nutrition，EN)逐步过渡，恢复期再行全肠内营养(Total enteral nutrition，TEN)，予以低脂、高蛋白、高维生素饮食。

2.2.1 TPN护理 患者术后早期行肠内营养后并发乳糜漏，最大引流量增加至1 500 ml/d，遵医嘱予以禁食，行TPN支持治疗。TPN是采用全营养混合液方式配制3 L/袋，经中心静脉均匀输注。热量按25 kcal/(kg·d)供给，糖脂比为1:1，热氮比约120:1。常规使用维生素、微量元素和电解质。同时补充白蛋白、新鲜血浆，可减少腹腔内淋巴液的积聚，亦可纠正水、电解质平衡及低蛋白血症，维持正常血浆胶体渗透压。持续1周后，本组6例患者腹腔引流量明显减少，遂向肠内营养支持过渡。

2.2.2 EN护理 本组6例患者术中常规留置经鼻空肠管于胃肠吻合口远端20 cm，用胶布以分叉交织法固定于鼻尖部与脸颊部。患者在EN期间，每2～4 h用温开水10～20 ml冲洗体内导管1次，体外管道更换1次/d。本组6例患者由TPN过渡为EN支持后，其中1例患者出现乳糜漏的复发，即行禁食，改为TPN支持。其余5例患者均无乳糜液引出，继而过渡为经口进食低脂饮食。术后12～26 d，6例患者均痊愈出院。

2.3 生长抑素的应用与护理

2.3.1 正确使用生长抑素 ①单独建立一个静脉通路泵入生长抑素，避免生长抑素与其他药物产生反应。②保持用药的连续性。静脉给药后，生长抑素的血浆半衰期非常短，根据放射性免疫测定结果，其半衰期为1～3 min，停用药物的时间不超过3min[3]。因此，要计算好输注结束时间，按医嘱提前15 min配好药液，以便及时更换，以保证用药的连续性和有效性。③严格控制输注速度。0.9%NS 50 ml+生长抑素3 mg配制好后，用微量泵以2 ml/h持续泵入。当注射速度超过0.05 mg/min时，患者会出现恶心、呕吐和胸闷现象[4]。

2.3.2 观察和预防生长抑素的不良反应 由于生长抑素对胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽分泌有抑制作用，易引起低血糖。因此，在使用药物的过程中，观察患者有无头晕、心悸、出虚汗等低血糖的症状。同时每天监测空腹血糖和三餐后2 h的手指血糖，了解其血糖的变化。本组6例患者均未出现任何不良反应。

3 结 果

本组患者经及时有针对性地系统治疗与护理，1周后腹腔引流液明显减少4例，2周后减少2例，待乳糜液消失后拔除引流管并予以出院。出院1周后复查B超或腹部CT，未见腹腔明显积液。患者均治愈。

4 讨 论

4.1 早期发现、早期诊断是治疗与护理的关键患者术后应加强巡视，密切观察病情变化。注意询问患者有无腰痛或腹部不适，观察腹腔引流液颜色及量的变化，对引流液量突然增加且禁食时为淡黄色，而进脂肪餐后为乳白色者，要及时报告医生进行引流液的检验，以便及时诊断和治疗。

4.2 禁食、TPN支持是治疗乳糜漏的基础 研究表明，禁食状态淋巴流量为0.93 ml/min，而餐后则为225 ml/min[5]。禁食可最大限度地减少胃肠道乳糜液的形成，为淋巴管漏的愈合创造条件。乳糜漏可导致大量水分、电解质、蛋白质及淋巴细胞的丢失，使机体发生低蛋白血症，还可因细胞丢失、免疫系统功能受损而致术后感染，加重淋巴液的渗出，造成恶性循环。因此，患者在禁食时，予以TPN支持是必须的。

4.3 保持引流管引流通畅是预防感染的关键 术后并发乳糜漏患者的腹腔引流管，一般使用持续负压吸引的方法，同时要预防引流管受压、扭曲和堵塞。保持引流管引流通畅，可以减少腹腔感染机会，是预防和治疗乳糜漏的有效方法。

4.4 生长抑素是治疗乳糜漏的有效药物 有研究报道，生长抑素抑制内脏分泌的血管扩张激素，通过与肠壁的生长抑素受体结合减少脂肪吸收，从而降低淋巴流量；其典型的反应是使用生长抑素后24～48 h，乳糜漏的量会有戏剧性的减少，待腹腔引流量＜200 ml/d可予以拔除引流管，少量的淋巴液渗漏可以自行吸收，创面可自行愈合[6]。

综上所述，乳糜漏在临床上以TPN为主，联合生长抑素的非手术治疗中，其重点是做好肠外营养、肠内营养的护理和腹腔引流管的观察与护理。对腹腔引流液中出现异常液体应及早发现、及早检测，或因肠内营养实施不当而引起乳糜漏的复发，给予随时调整营养制剂。因此，合理的治疗与整体性的护理有助于促进腹腔镜辅助下行胃癌D2根治术后并发乳糜漏患者的早期康复。

[1]郑 虹,陈峻青.胃癌淋巴结清扫致林巴漏的防治[J].中国胃肠外科杂志,2000,3(1):17-19.

[2]Sakamoto J.Incidence of and treatment options for chyloperitoneum from Japanese gastric surgeon’s point of view[J].Gastric Cancer,2005,8(2):37-38.

[3]葛琳俐,钱海泳,唐 蕾,等.腹部外科术后使用生长抑素类药物的护理体会[J].江苏医药,2011,37(7):867-868.

[4]魏立坤,陈丽莉.肠外营养联合生长抑素及生长激素治疗消化道瘘的护理[J].护士进修杂志,2007,22(7):667-669.

[5]吴亚中,聂岁丰,吴维敏.深静脉营养在肾切除后乳糜漏治疗中的应用[J].现代医院,2002,17(10):560.

[6]Berzigotti A,Magalotti D,Cocci C,et al.Octreotide in the outpatient therapy of cirrhotic chylous ascites:a case repot[J].Dig Liver Dis,2006,38(2):138-142.

R473.73

B

1003—6350（2014）09—1393—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0539

2013-10-22)

翁懿清。E-mail：qinger12601@gmail.com