鼻烟窝动静脉内瘘制作及临床应用研究

卢正华，张继国，南云广，胡明娴，彭 浩

(江苏省沭阳仁慈医院血液净化中心1、血管外科2、超声科3，江苏 宿迁 223600）

鼻烟窝动静脉内瘘制作及临床应用研究

卢正华1，张继国1，南云广2，胡明娴3，彭 浩1

(江苏省沭阳仁慈医院血液净化中心1、血管外科2、超声科3，江苏 宿迁 223600）

目的研究鼻烟窝动静脉内瘘在长期血液透析患者中的临床应用价值。方法对51例尿毒症患者实施显微镜下鼻烟窝桡动脉远心端与头静脉近心端血管吻合术制作动静脉内瘘。结果49例内瘘手术一次性成功，手术成功率为96.08%，内瘘4周、1年、2年、3年、5年通畅率分别为93.88%、78.57%、75%、50%及23.08%。内瘘初次使用时吻合口平均血流量为（612±104）ml/min，透析平均血流量253 ml/min。结论鼻烟窝动静脉内瘘可作为血管条件较好的长期血液透析患者最优先选择的血管通路。

动静脉内瘘；鼻烟窝；血液透析；尿毒症；显微外科手术

尿毒症患者需长期血液透析，良好的血管通路是保证长期透析效果和生存质量的必要条件，动静脉内瘘则是维持性血液透析患者首选的血管通路方式。我院自2007年以来在手鼻烟窝处显微镜下施行动静脉内瘘成形术51例，临床应用取得较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2007年5月至2013年4月期间终末期肾病需长期血液透析患者51例，其中男性33例，女性18例，左侧鼻烟窝35例，右侧鼻烟窝16例，年龄20～72岁。原发疾病：慢性肾炎25例，糖尿病肾病8例，高血压肾损害7例，多囊肾3例，梗阻性肾病2例，狼疮性肾炎、痛风性肾病、遗传性肾病各1例，不明原因3例。

1.2 方法

1.2.1 术前血管评估 包括动脉系统和静脉系统两方面，动脉系统主要是通过动脉搏动强度比较双上肢血管压差(Allen试验)，而静脉系统主要使用止血带捆扎于上肢肘关节近心端，使远心段静脉充盈，检查静脉的粗细、走形、连续性，血管弹性，有无长段直行血管是否存在狭窄。应用德国SIRMENS Sygno Antares5.0彩色多普勒超声进一步了解血管的直径、走向、距体表的深度、血流、管腔内有无斑块及通畅情况，并测量内瘘初次使用时吻合口血流量，彩色多普勒探头频率7～11 MHz。入选条件为头静脉：(1)静脉腔直径≥2.0 mm；(2)静脉近心段通路没有节段性狭窄或梗阻；(3)没有同侧中心静脉狭窄或梗阻。桡动脉：(1)动脉腔直径≥2.0 mm；(2)两上肢的动脉压差不得超过20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)有掌动脉弓。优先选择非惯用手[1-2]。

1.2.2 手术方法 常规消毒手指及肘关节下前臂，2%利多卡因局部麻醉，在鼻烟窝处做长度1.5～2 cm的与桡动脉并行的切口。先游离头静脉，头静脉下方可扪及搏动的桡动脉，钝性分离组织，剪开动脉鞘，暴露并充分游离桡动脉，注意不要损伤伴行静脉，分别结扎和离断远端的头静脉和近端的桡动脉，无损伤血管夹夹住近端头静脉和远端桡动脉，并用25 IU/ml肝素盐水冲洗头静脉和桡动脉。在放大10倍双人双目显微镜下仔细修剪头静脉、桡动脉端口，用7～0或8～0无损伤尼龙线间断作桡动脉远端—头静脉近端端端吻合12～16针。吻合完毕后，依次松开头静脉和桡动脉的血管夹，可见头静脉充盈，扪及血管震颤，并可听到响亮的血管杂音，说明血管吻合成功，内瘘通畅。对开放血流后如针眼出血轻轻按压1～2 min出血多可停止，少数需加固1～2针。松解头静脉、桡动脉周围组织，使动静脉所处环境非常宽松，无组织压迫，血管走形顺畅，缝合皮肤。

1.2.3 术后处理 术后每天检查内瘘是否通畅，发现问题及时处理。术后禁忌在手术侧肢体测血压、输液、抽血、手枕头部、可举高手术肢体减少手臂肿胀，术后第3天开始作对指运动，注意伤口周围清洁，隔天更换敷料一次，常规服用阿司匹林，糖尿病及营养不良等免疫功能较差患者，可口服或静脉应用抗生素5～7 d，一般12～14 d拆线。

1.3 观察指标及标准判定 观察内瘘手术一次性成功率、内瘘成熟不良发生率以及手术后4周、1年、2年、3年、5年内瘘通畅率和内瘘吻合口血流量。内瘘成功指手术后内瘘通畅，血管震颤和杂音明显，3～4周内瘘成熟可用于血液透析；内瘘成熟不良指内瘘手术后8～12周内瘘增长不良不能充分满足透析需要，主要包括穿刺困难或血流量不足。内瘘手术失败是指手术不成功、手术1周内非人为及外部因素所致内瘘闭塞或手术后内瘘不通畅不能用于血液透析。内瘘通畅率是指达到手术后规定时间段可使用的内瘘例数与相应时间段内瘘手术总例数减去死亡及失访(包括肾移植、转院、放弃透析等)例数之差的比率。

2 结 果

2.1 手术成功率 51例手术患者中49例内瘘手术均一次性成功，手术成功率为96.08%(49/51)；1例术后1周内内瘘闭塞，另1例为糖尿病老年女性患者因术中见动脉硬化明显、管腔狭窄，头静脉壁薄、回血差，未再进行动静脉血管吻合。

2.2 内瘘成熟不良发生率 内瘘成熟不良4例，发生率为7.84%，其中1例为糖尿病男性老年患者术中见头静脉腔内许多絮状物，血液透析过程中时常血流量不足(血流量在170～200 ml/min之间)，内瘘使用20个月后于同侧腕部建立新的动静脉内瘘，术后第2天即可使用，血流量达250 ml/min以上；另1例糖尿病老年女性患者左鼻烟窝内瘘使用4年后间断出现血流量不足(透析时血流量在160～200 ml/min之间)，且反复发生药物难以控制的心绞痛和心衰，行冠脉植入支架并改为颈内静脉长期导管透析后心绞痛、心衰症状缓解。

2.3 内瘘通畅率 内瘘4周、1年、2年、3年、5年通畅率分别为93.88%、78.57%、75%、50%及23.08%测得初次使用内瘘时吻合口平均血流量为(612±104)ml/min，透析时平均血流量253 ml/min (200～290 ml/min)。22例重新制作内瘘，其内瘘平均使用寿命24.1个月(3～57个月)，其中有17例选用同侧腕部制作新的标准内瘘，且术后第2天即可使用。

3 讨 论

自从1966年Brescia等[3]介绍建立腕部桡动脉和头静脉内瘘获取成功，并应用于尿毒症患者维持性血液透析以来，近50年的血液透析实践证实自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者赖以生存的最主要“生命线”，已成为最优选的永久性血管通路。目前国内外采用的内瘘手术部位最多首选腕关节上3～4 cm处，又称标准内瘘。

动静脉内瘘术前检查和血管评估至关重要。首先要确定患者对手术的耐受性，对高血压、血糖高、心功能差者要尽量给予纠正，严重贫血者给予输血治疗，以提高患者的手术耐受性。血管条件的好坏是内瘘手术成功与否的关键，对双上肢血管情况，除通过触摸动脉搏动、肘部绑上止血带观察静脉充盈情况等检查，术前经彩色多普勒超声对血管的位置、管径、血供情况、是否存在血管硬化、狭窄和静脉栓塞等情况的检查为手术提供重要的参考价值。

动静脉内瘘手术其吻合方式多采用肉眼直视下缝合或钛轮钉方法进行桡动脉头静脉吻合术，肉眼直视下使用无损伤血管缝合线吻合的内瘘，因在直视下操作吻合血管口显示不清晰，血管壁层次不分明，血管内膜对位不佳且不能充分缝合，吻合口易形成附壁血栓和吻合口狭窄，同时腕部内瘘也存在因其离心脏相对较近、血管内径相对较粗，容易导致高输出量心力衰竭，且剩余的可利用的血管少，有穿刺范围较局限，反复同部位穿刺易出现血管狭窄、闭塞等缺点。用钛轮钉虽然较易操作，但对患者血管条件要求高，如钛轮钉脱落则很难处理，而且有的内瘘成熟后血流量达不到血透要求[1]。利用显微镜下血管吻合技术能清晰显示吻合血管口，精确地做到血管内膜的充分的对位吻合以及血管血管壁全程缝合，手术创伤相对较小，手术成功率高，尤其适合远端血管内径较细的鼻烟窝部位进行血管吻合。Harder等于1977年首次报道应用鼻烟窝部位建立动静脉内瘘进行血液透析，John等在1982年详细报道鼻烟窝部位建立动静脉内瘘的方法，应用于维持性血液透析，发现并发症少，使用最长达5年[4]，但鼻烟窝部位建立动静脉内瘘因该处为上肢最远端，血管相对较细，动脉位置较深，手术难度大，而使用显微镜外科技术则很好地解决了手术难度大的问题。

我院自2007年以来开展显微镜下制作鼻烟窝动静脉内瘘用于维持性血液透析共计51例，3例使用超过5年。1年、2年、3年、5年通畅率分别为78.57%、75%、50%及23.08%。卫生部血液净化标准操作规程(2010版)认为术后3个月尚未成熟即内瘘手术失败，但临床上可见部分患者经过长期功能锻炼，3个月至6个月之间仍可发育成熟[5-6]。22例内瘘闭塞患者重新制作内瘘中有17例选用同侧腕部制作新的标准内瘘，而新制作的标准内瘘不需要1～2个月的内瘘成熟期，术后次日即可使用。采用鼻烟窝桡动脉远心端与头静脉近心端进行端端血管吻合方式具有血管走向平顺，避免了大角度翻转成角而闭塞和剪切力作用使吻合口附近血管内膜损伤致血管狭窄[7]。

通过51例显微镜下鼻烟窝动静脉内瘘制作和临床应用研究，笔者有以下几点体会：(1)鼻咽窝处桡动脉与头静脉位置相对接近手术切口小，创伤小，恢复快；(2)采用显微外科技术，血管层次清晰，吻合口对合准确，血管外膜剥离干净，吻合口血栓形成发生率低，成功率高；(3)吻合口远离心脏，不易使回心血量增加而引起心力衰竭；(4)没有发现明显的肿胀手综合征；(5)对手的血供影响小，是因为保留其近端桡动脉掌浅支、腕背支、远端的第1掌背支、拇主要动脉后终支，参与形成掌浅、掌深弓的动脉完好无损；(6)内瘘口位于上肢最远端，整个前臂有足够长的血管供选择，最大限度的保护好患者可利用的血管资源，且透析时动静脉针距足够长，避免了血液无效循环，提高透析效率；(7)鼻烟窝动静脉瘘一旦发生血管栓塞，仍可在同侧腕部已动脉化的头静脉建立新内瘘，新内瘘次日即可使用，无成熟期，既节约了患者宝贵的有限的血管资源，又减少了内瘘成熟前患者建立临时血管通路的身心痛苦和经济负担。

总之，显微镜下鼻烟窝动静脉内瘘制作精细、创伤小、通畅率高，且保留了足够长的近端血管供穿刺时选择及制作腕部内瘘留有空间，是血管条件较好的长期血液透析患者最优先选择的永久性血管通路方式，值得临床推广使用。

[1]叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用[M].2版.上海:复旦大学出版社,2011:63-68.

[2]中华医学会编著.临床技术操作规范肾脏病学分册[M].北京:人民军医出版社,2009:40-41.

[3]Brescia MJ,Cimino JE.Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistuala[J].N Engl J Med, 1966,275(20):1089-1092.

[4]John TM,Robert AM.Snuffbox arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Am J Surg,1982,143(2):252-253.

[5]张 倩,张丽红,王保兴自体动静脉内瘘的物理检查[J].中国血液净化,2012,11(3):155.

[6]李明旭,周春华.维持性血液透析通路的现状与展望[J].中国血液净化,2013,12(3):159.

[7]王成付,洪永刚,余家福,等.鼻烟窝两种不同术式建立动静脉内瘘的临床研究[J].中国血液净化,2005,4(8):455-456.

Manufacture of nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula under microscope and the clinical application study.

LU Zheng-hua1,ZHANG Ji-guo1,NAN Yun-guang2,HU Ming-xian3,PENG Hao1.
Blood Purification Center1,Department of Vascular Surgery2,Department of Ultrasound3,Shuyang Renci Hospital,Suqian 223600,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical value of nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula applied to hemodialysis patients.MethodsFifty-one patients with uremia were treated by anastomosis at the distal end of artery and the proximal end of the cephalic vein of nasopharyngeal fossa under microscope to make nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula.ResultsThe surgery was successful in 49 cases in one-time,with the success rate of 96.08%.The patency rate of 4 weeks,1-year,2-year,3-year and 5-year flow was 93.88%,78.57%,75%,50%, 23.08%,respectively.The average blood flow of stomas was(612±104)ml at first using and the average blood flow of dialysis was 253 ml/min.Conclusion Nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula can be used as the most preferred choices of vascular access for patients on long-term maintenance hemodialysis with good vascular condition.

Arteriovenous internal fistula;Nasopharyngeal fossa;Hemodialysis;Uremia;Microsurgery

R765.8

A

1003—6350（2014）09—1357—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0523

2013-08-19)

南云广。E-mail：nanyg317@sina.com