小儿指背侧指动脉逆行皮瓣修复同指中、末节皮肤缺损20例

薛俊红，张艳敏，陈惠敏，范华波，张永涛，安志辉

(1.邯郸市中心医院手外科，河北 邯郸 056001；2.邯钢总医院骨科，河北 邯郸 056001)

小儿指背侧指动脉逆行皮瓣修复同指中、末节皮肤缺损20例

薛俊红1，张艳敏1，陈惠敏1，范华波2，张永涛1，安志辉1

(1.邯郸市中心医院手外科，河北 邯郸 056001；2.邯钢总医院骨科，河北 邯郸 056001)

目的总结小儿指背侧指动脉逆行皮瓣修复同指中、末节皮肤缺损的临床应用。方法2009年1月至2013年1月对20例手指中、末节皮肤缺损的小儿患者应用重建感觉的指背侧指动脉逆行皮瓣修复。中节皮肤缺损8例，末节皮肤缺损12例，皮肤缺损面积0.6 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.5 cm。结果皮瓣全部成活，术后出现静脉危象3例。其中14例经6个月～1年的随访，8例大于6岁的患者两点辨别觉平均为5.5 mm。皮瓣外观饱满，深感觉恢复，手指无活动障碍，供区无明显瘢痕。结论重建感觉的指背侧指动脉逆行皮瓣是修复小儿手指中、末节皮肤较大面积缺损的好方法。

小儿修复；皮瓣；指背侧；指动脉；皮肤缺损

指端（腹）缺损在手外伤中占有较大比重[1]，其感觉的修复和外观同样重要[2]。小儿指端(腹)缺损外伤临床较常见，处理不当不仅可影响手的功能和美观，也给患儿今后的成长造成无形的心理压力。传统的带蒂皮瓣修复指端缺损的方法在处理小儿外伤时存在明显的不足，应用受到限制。笔者2009年1月至2013年1月对20例手指中、末节皮肤缺损的小儿患者应用重建感觉的指背侧指动脉逆行皮瓣修复，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共20例24指，男性12例，女性8例，伤情：切割伤2例，挤压伤14例，压砸伤4例。指别：示指10指，中指9指，环指3指，小指2指。年龄2～12岁，平均5.6岁。受伤至手术的时间1 h～3 d，手术时间60～70 min。中节皮肤缺损8例，末节皮肤缺损12例。皮肤缺损面积0.6 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.5 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 依据皮肤缺损的位置设计皮瓣的位置。末节皮肤缺损皮瓣设计在中节背侧，中节中段以远缺损皮瓣设计在近节指背侧。皮瓣切取范围可为整个指节背侧皮肤，但不能超过两侧中线。以一侧侧中线为切开线，依据创面的形状、大小设计皮瓣大小，要比创面大3 mm，设计成远端为柄的旗帜形皮瓣。旋转点可在远指间关节至近指间关节手指两侧中线上任何一点。

1.2.2 皮瓣切取 全麻或指根神经阻滞麻醉，上臂气压止血带或指根橡皮筋止血。沿设计线切开皮瓣，于切开的侧中线对侧及皮瓣近侧切开皮瓣，先于指背侧解剖出长5～8 mm的指背神经或指固有神经背侧支。于腱周膜浅面向蒂部锐性解剖，注意保护腱周膜完整，接近指动脉时紧贴骨膜表面分离，可看见指动脉背侧支，分离至指固有动脉，并向近心端分离。将动脉和指固有神经分离，分离蒂部时保留3～5 mm宽的筋膜蒂，夹闭指动脉近端，皮瓣血供良好再切断动脉。切开旋转点至创面的皮肤并作皮下潜行分离以容纳蒂部，掀起皮瓣以明道方式移位修复创面。显微镜下将皮瓣神经与一侧指固有神经或分支吻合。旗帜形柄部的皮肤行真皮下锐性分离，扭转覆盖皮瓣旋转蒂部。供区取前臂内侧或腹部全厚皮植皮。近节指背供区较小时可直接缝合。

2 结果

皮瓣全部成活，术后出现静脉危象3例，经间断拆除部分缝线后缓解。其中14例经6个月～1年的随访，8例大于6岁的患者两点辨别觉平均为5.5 mm。皮瓣外观饱满，深感觉恢复，手指无活动障碍，供区无明显瘢痕，植皮全部成活。

3 讨论

3.1 指端缺损的修复 多采用残端缝合、胸腹部远位带蒂皮瓣和邻指皮瓣、局部V-Y推进皮瓣、指背筋膜逆行皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣等修复。小儿指端缺损修复更应遵照“受区修复好，供区损失小”的原则，强调手法方法的可操作性和实用性。传统带蒂皮瓣需要将患肢固定在分功能位置3～4周，小儿常常难以坚持，常因为疼痛、哭闹、挣脱不能配合治疗，尤其不适合小于5岁以下的小儿治疗。局部推进皮瓣修复面积小，且指腹侧软组织少的不能用。趾部游离皮瓣移植小儿血管细小，风险大。指侧方指动脉逆行岛状皮瓣难以重建感觉。各种形式的手指推进皮瓣修复较小面积的缺损简单有效，效果良好[3-4]，但推进皮瓣难以修复较大面积的皮肤缺损。重建感觉的同指逆行筋膜皮瓣可恢复指端的保护性感觉，但很多皮瓣经过瘀血肿胀-张力性水泡-拆除部分缝线-干燥结痂-脱表皮成活的过程[5]，影响皮瓣成活质量，且有一定的皮瓣坏死率[6]。笔者应用重建皮瓣感觉的指背侧指动脉皮瓣修复小儿同指中、末节皮肤缺损效果良好，临床少见报道。

3.2 解剖基础 有学者阐述两侧指动脉间存在着3支恒定的指横动脉弓，分别位于近、远端交叉韧带和指深屈肌腱附着点以远水平。当截断一条动脉时，血液可从另一条动脉干通过指横动脉弓逆向供应皮瓣[6]。第2～5指指固有动脉向背侧发出多条分支，有4条分支恒定，分别位于手指近节的中段和远1/3段，中节的中段和远指间关节处。4支指动脉背侧支互相之间以及与指背血管之间形成丰富的吻合，提供指背侧皮肤的血供，依此可切取以指动脉及其背侧分支为供血的手指近节、中节指背侧皮瓣。切取皮瓣时携带宽3～5 mm筋膜组织可保证静脉的回流。两侧指固有神经背侧支在近节指骨基底处由指固有神经发出，斜行走至中、末节背侧并支配该处皮肤感觉；近节背侧皮肤感觉主要由两侧指背神经支配，可切取任何一侧神经重建皮瓣的感觉。

3.3 皮瓣的优缺点 优点：切取简单方便、供受区在同一术区、不需强迫位固定、一次性完成手术、可重建皮瓣感觉。随访显示：皮瓣外观饱满，感觉恢复良好，供区无明显瘢痕，手指无活动障碍。近节指背切取皮瓣面积较小时供区可直接缝合，供区损伤相对较小。既是游离植皮外观也较在指侧方植皮外观好。缺点：需要牺牲一条指动脉。

3.4 适应证及手术注意事项 适合修复小儿手指中、末节皮肤较大面积缺损。分离皮瓣时注意保留皮瓣近端5～8 mm长的指固有神经背侧支或指背神经，神经的修复需要在显微镜下吻合。分离指动脉和指神经时注意动脉指背侧支的保护，保留指动脉偏指背侧宽3～5 mm的筋膜蒂。

重建感觉的指背侧指动脉逆行皮瓣因需要牺牲一侧指动脉，是否对伤指发育产生不良影响需要更长时间观察。

[1]王澍寰.手外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:115,190.

[2]汤传海,付彦春,蔡 萍,等.改良指动脉顺行岛状皮瓣修复同指指腹创面[J].中国医药导报,2010,7(25):108-109.

[3]李忠哲,苏彦农,胡 琪,等.带指神经血管蒂的V-Y岛状的推进皮瓣治疗指端皮肤缺损[J].中华手外科杂志,2003,19(4):203-205.

[4]周飞亚,高伟阳,吴剑彬,等.双皮下蒂V-Y推进皮瓣修复指端缺损及疗效观察[J].中华手外科杂志,2010,26(3):162-164.

[5]张乃臣,顾加祥,刘宏君,等.逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端软组织缺损[J].实用临床医药杂志,2010,14(7):54-55.

[6]徐建平,郭文荣,林国兵,等.28例吻合神经的指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复指端缺损[J].重庆医学,2011,40(15):1516-1517.

R726.1

B

1003—6350（2014）14—2164—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0841

2013-12-18)

薛俊红。E-mail：xuejunhong303012@126.com