经导管主动脉瓣植入术治疗主动脉瓣狭窄2例的围术期护理

陈 曦，鲁闻燕

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

主动脉瓣狭窄作为老年人常见的心脏瓣膜病，在西方国家是仅次于冠心病与高血压病的第三位心血管疾病［1］。主动脉瓣置换术对于高龄、合并疾病较多的患者，手术风险高，创伤大，存在术后瓣膜反流等缺陷。经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）［2］为诸多生理、心理上不能承受手术风险的主动脉瓣狭窄患者提供了新的治疗手段。2013年3月，本院心脏中心为2例主动脉狭窄高危患者实施TAVI，取得较好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 病例简介 病例1：男，73岁；诊断为主动脉瓣钙化、主动脉瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全，并发肺部感染、肝淤血、胸腔积液、肝肾功能不全；心功能（NYHA）Ⅳ级，欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE）为12.91。病例2：女，74岁；诊断为二叶式主动脉瓣、主动脉瓣退行性改变、瓣叶明显增厚钙化、主动脉瓣重度狭窄伴微量反流，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、脑梗死，NYHAⅢ级，EuroSCORE为21.09。

1.2 手术方法 全麻下，经右侧锁骨下静脉置入心内起搏电极备术中起搏用，穿刺左侧股动脉置入6F猪尾巴导管术中造影用；切开暴露右股动脉，直视下经右股动脉荷包内穿刺，置入6F 鞘后经超硬导丝导入18F 鞘，直头导丝交换为超硬导丝置左室，置入ZMED2球囊，造影确认位置后快速起搏（起搏频率180bpm 以上），球囊扩张狭窄主动脉瓣，退出球囊，导入CoreValve瓣膜，反复造影确定位置准确后逐步释放瓣膜，经食管超声确认人工瓣膜位置、瓣膜反流情况良好，撤出起搏电极传输系统及18F鞘，右股动脉荷包线打结；左侧股动脉导管造影腹主动脉、髂动脉、股动脉，确认无狭窄、造影剂外渗、动脉夹层后返回病房。

1.3 结果 TAVI术后2 例患者主动脉狭窄解除，心力衰竭症状明显缓解，尿量增加，下肢水肿消退，未出现夜间阵发性呼吸困难，听诊双肺呼吸音清，可低半卧位休息，体力活动量、食欲增加。病例2因并发房室传导阻滞植入永久性心脏起搏器。2例患者均好转出院，平均住院21.5d。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 完善专科评估及手术准备 患者入院后予心电、血压、脉搏氧饱和度、尿量监测，观察患者有无主动脉瓣狭窄三联征（呼吸困难、心绞痛、晕厥），每日评估心力衰竭体征及重要脏器血液供应情况，准确记录24h尿量评价肾脏灌注；持续氧气吸入；遵医嘱药物治疗控制主动脉狭窄症状，使用利尿剂治疗时注意观察水肿、血电解质情况，尿量＞3 000ml时注意低心输出量、低血容量所致直立性低血压；给予低盐低脂饮食，指导患者适度活动，告知勿突然改变体位，避免便秘及用力排便，指导练习床上排便。协同血管外科对患者行心血管手术危险因素评分，完善各项术前检查，收集患者介入通路血管及主动脉根部数据，血管CT 造影检查后3h鼓励并监督患者多饮水［3］，促进造影剂排出；患者外出检查需由医生陪同，平车护送，搬运动作轻柔，减少颠簸震动。术前一日晚禁食、禁饮12h，行手术区域皮肤准备，备皮范围包括脐以下、膝以上及胸腹部［4］，剔除毛发，清洁皮肤。

2.1.2 心理护理 主动脉瓣狭窄患者在出现症状到症状恶化时间较短，往往难以接受病情演变，易产生消极、恐惧、抑郁等不良情绪。病例1文化程度低，曾患有抑郁症3年，因首次接受TAVI治疗，缺乏对新技术的了解，产生焦虑、紧张情绪，护士鼓励支持患者，告知此项技术在国内外开展的情况，讲解手术过程，提供患者及家属新技术的相关资料，帮助患者树立战胜疾病的信心，患者紧张焦虑缓解，以积极心态配合手术准备。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统监护 TAVI手术难度大，术后潜在并发症较多，2例患者术后均转入重症监护病房，持续血流动力学监测48h，为患者留置漂浮导管每天2次行心脏指数、肺毛细血管嵌压、肺动脉压力监测；持续中心静脉压力、有创动脉压力监测，根据监测指标维持24h出入量平衡，中心静脉压过高外周动脉压过低应警惕心包填塞［5］；持续心电监护及时发现心律失常，对恶性心律失常做好交班，以便连续观察心律失常演变；TAVI手术过程中需显影的血管多，术中造影剂用量较大，术后及时评价患者血肌酐水平，术后24h予等渗盐水水化治疗，以1ml／（kg·h）速度静脉滴注，准确统计每小时尿量，以评价肾脏灌注情况，预防对比剂相关肾功能损害。术后心脏指数监测，病例1平均3.2L／（min·m2），病例2平均3.1L／（min·m2），均在正常范围；病例1术后心电监护见短串室性心动过速，考虑与排钾利尿剂使用后低钾状态有关，遵医嘱药物纠正低钾，每日尿量＞2 000 ml复查血电解质，维持血钾4.0～4.5mmol／L，经纠正血电解质紊乱后，患者心律失常纠正；2例患者未出现血肌酐升高情况。

2.2.2 创口及管道护理 2例患者均采用右股动脉荷包内穿刺，术后平卧，穿刺侧肢体制动12h，绷带加压包扎24h。观察局部创口渗血情况，因术中肝素抗凝，如创口局部渗血过多及时更换敷料，预防感染。每小时评估穿刺侧肢体远端血液循环情况，记录下肢动脉搏动、皮肤温度、肌力，预防由于荷包缝合过紧产生的血液循环障碍及穿刺血管斑块脱落导致的动脉栓塞。积极预防下肢静脉血栓形成，予足踝下垫软枕抬高下肢，解除绷带加压后鼓励患者进行下肢活动，对脑梗死后遗症患者予肢体被动活动。做好右颈内漂浮导管、右锁骨下临时起搏导管护理，保证管道固定妥当、通畅，临时起搏管道勿牵拉、弯折，记录起搏频率，心电监护观察记录起搏信号是否正常。

2.2.3 并发症观察及护理 TAVI手术操作过程复杂，术后可能出现的并发症包括介入瓣膜并发症（瓣周漏、冠状动脉口堵塞等）、介入操作并发症（瓣膜损伤、血管损伤、脑卒中等）。也有报道可能出现心肌梗死、心律失常、心包填塞等并发症［6］。植入瓣膜后为防止血栓形成，常规术后给予波利维、阿司匹林抗栓治疗，密切观察口腔黏膜、皮肤、消化道出血情况，病例2术后24h内出现受压部位与穿刺采血部位散在瘀斑，血小板64×109／L，给予10U 血小板输注，护士用记号笔标记瘀斑范围，每班观察记录瘀斑大小、瘀斑颜色，予气垫床减压保护，定时翻身，延长采血后按压时间等护理措施，局部瘀斑逐渐消退，无新发瘀斑，血小板检查恢复正常，无其余系统出血症状。由于人工瓣膜距离冠脉开口近，操作中可能阻塞冠脉开口导致心肌梗死［7］，术后注意听取患者不适主诉，出现胸闷、胸痛症状时，及时查心肌酶谱、18 导联心电图变化，如出现胸骨后撕裂样剧痛，应考虑术中血管损伤并发动脉夹层的可能，病例2 术后出现胸闷，查心肌钙蛋白上升至6.44ng／ml，考虑与主动脉瓣钙化斑块脱落引起的冠脉阻塞有关，经扩张冠脉改善心肌灌注治疗，心肌钙蛋白恢复正常，胸闷症状缓解。CoreValve支架型瓣膜植入左室流出道的部分较多，因此容易压迫传导系统，发生传导阻滞［8］，CoreVavle需植入起搏器的传导阻滞发生率高达20%～40%。病例2 术后心电图提示：三度房室传导阻滞，临时起搏器心室起搏心律，护士密切心电监护，关注传导阻滞有无好转，正确记录临时起搏器起搏数据，术后第5天心电图提示窦性心律、完全性左束支传导阻滞、偶见三度房室传导阻滞，患者于术后第9天植入永久性心脏起搏器。

2.3 出院指导及随访 出院前2例患者NYHA恢复至Ⅱ级，未出现严重心血管恶性事件。指导患者改善生活方式，低盐低脂饮食，控制体重；保持大便通畅，勿用力屏气，适量活动，避免劳累。制定出院随访计划：出院后3d复查血电解质，保持血钾4.0～4.5mmol／L；出院后1月复查24h动态心电图；出院后1月、3月、6月随访血常规、心肌酶谱、肝肾功能、心脏超声、心电图；出院后6月心内科随诊，调整用药。术后1月随访2例患者生活质量恢复良好，无严重心力衰竭、心肌缺血症状，无晕厥发生。

3 小 结

TAVI作为瓣膜介入的新技术，护理重点为术前配合完善各项心血管评估，做好心理护理；术后监测血流动力学变化，观察心肌酶谱升高、心律失常等手术并发症，重视患者出院指导及随访，促进患者康复。

［1］Baumgartner H.Aortic stenosis：medical and surgical management［J］.Heart，2005，91（11）：1483－1488.

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［5］李海燕，毛华娟，景在平，等.3例经皮主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣狭窄的护理配合［J］.中华护理杂志，2012，47（2）：125－126.

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