股前外侧皮瓣修复晚期下咽癌术后组织缺损的护理

黄美丽，朱铭霞，张 瑛，周 婷，徐晓晓

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

下咽癌大多数分化较差，极易发生颈部淋巴结转移，且早期症状不明显，一旦发现往往已是晚期。晚期下咽癌除了深部浸润外，还侵犯口咽、食管及喉等部位，是头颈肿瘤治疗方案中比较复杂的恶性肿瘤，综合治疗是最常见的方案，选择良好的时机进行手术也许是提高生存的一种治疗模式[1]。下咽癌手术的原则是在广泛切除原发肿瘤的同时，重建较为宽畅的下咽腔，以保证术后吞咽功能的恢复[2]，报道较多的是采用游离空肠、胸大肌肌皮瓣及前臂游离皮瓣修复下咽癌术后缺损。以旋股外侧降支血管为蒂的股前外侧皮瓣，具有血管蒂长、径粗、部位隐蔽、有感觉神经和皮瓣切取后对供区功能影响小等优点，被称为“万能皮瓣”[3]。2012年3月至11月，本院耳鼻咽喉-头颈外科对4例晚期下咽癌术后所产生的组织缺损采用股前外侧皮瓣进行一期修复，取得较好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 4例患者均为男性，年龄 48～63岁，平均57岁，病理诊断为下咽鳞状细胞癌，TNM分期：2例T4N2M0，1例T4N1M0，1例T3N0M0，临床分期均为晚期，其中2例患有2型糖尿病。

1.2 治疗方法 在全麻下行全喉切除术、全下咽或部分下咽切除术、双侧颈淋巴清扫术、股前外侧皮瓣切取术、股前外侧皮瓣下咽修复术、气管造瘘术，其中1例同时行部分颈段食管切除术。手术医生分2组同时进行，1组医生进行肿瘤及周围组织切除、双侧颈淋巴清扫术，另1组医生切取制备股前外侧皮瓣。手术医生先在残留的咽腔或食管内放置口水分离管并用细橡胶管固定于一侧鼻腔,从另一鼻腔插入鼻胃管，经口水分离管进入胃内，并用缝线固定胃管于鼻中隔。将股前外侧皮瓣下端与残留的咽腔或食管断端吻合，上端与舌根及口咽黏膜吻合。显微镜下将股前外侧皮瓣的血管蒂分别与颈部分离好的动脉及静脉进行吻合，多普勒探查血流通畅，在颈部(皮肤)用缝线作标识，作为术后吻合血管血流监测点。2例术中制作直径约3 cm的外部监测皮瓣与颈部切口吻合以便观察皮瓣血供[4]。术后入ICU行呼吸机支持，镇静、镇痛，抗感染，输液，阿司匹林片抗血小板聚集，依诺肝素钠针抗凝，控制血压及血糖，营养支持等治疗。术后第1天拔除气管插管，生命体征平稳后转耳鼻咽喉科病房继续上述治疗。

1.3 结果 4例转移的股前外侧皮瓣全部存活，未发生血管危象，颈部外形修复满意，吞咽恢复良好，1例术后出现咽瘘，经保守治疗，瘘口愈合。4例出院时均能经口进食半流质或软食，带喉套管回家。3例大腿供区一期愈合，1例左大腿供区感染，经对症处理，创面愈合。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 供区的保护 由主刀医生用不褪色记号笔标记供区，供区禁止注射、采血，避免抓挠破损，防止创伤。术前晚患者沐浴，清洁全身皮肤。为防止损伤，术前供区不予剔除体毛。术前1 d指导患者用电动剃须刀仔细剃除胡须。

2.1.2 心理准备 本组4例均为肿瘤晚期患者，术后将丧失发音功能，暂时不能进食，会出现疼痛及难以预料的并发症，难免紧张。术前主动与患者、家属沟通，了解患者对自身疾病及治疗方案的了解和认可情况，针对性地进行讲解，让患者了解手术的过程、术后的变化，同时指导患者术后可采取的交流方式及提前准备术后需用的交流工具，介绍ICU的环境及探视制度。4例患者及家属能正确面对疾病，并以积极的心态接受手术。

2.2 术后护理

2.2.1 体位及活动 术后当天予镇静镇痛治疗，防止患者躁动，保持患者头部偏向吻合血管对侧或居中位；待患者清醒后，床头抬高30～45°，禁止使用枕头，指导患者继续保持头部偏向吻合血管对侧或居中位至少5 d，以防止吻合血管扭曲、受压或过度牵拉；使用气垫床，每2 h评估患者皮肤并改变体位，防止尾骶部、枕部及耳廓等发生压疮。制定活动计划，鼓励并协助患者早期下床活动。术后第2天起由2位护士及家属一起协助患者坐在床边或床旁椅上2次/d，每次≥15 min，患者坐起前先评估其病情及疼痛情况，妥善放置气切面罩、胃管及JP引流管(Jackson-Partt drain)，2位护士分别从床两侧用手托住患者项背部及肩部，协助患者坐起并移至床边，将双脚放在椅子上，或协助患者坐到床旁椅子上，在活动过程中患者仍需保持头偏向吻合血管对侧或居中位；术后第3天起先协助患者坐起，再扶持患者在病室内走动，也可使用助步器，减少供区下肢用力，协助患者走动至少2次/d，每次≥15 min。患者卧床时，给患者作小腿按摩，鼓励患者多做双足背曲运动，促进下肢静脉回流，并指导家属协助。本组4例患者均未发生下肢深静脉血栓形成。

2.2.2 游离皮瓣的护理

2.2.2.1 血管危象的观察 观察皮瓣的颜色、温度、弹性、肿胀程度、毛细血管充盈反应及局部渗血情况。动脉危象表现为皮瓣苍白、斑驳，毛细血管充盈反应缓慢，温度降低，肿胀减轻。静脉危象时皮瓣呈青紫色或暗红色，毛细血管充盈反应比正常快，温度降低，肿胀加重[5]。了解针刺试验情况，针刺后3 s无血液流出，或流出暗红色血液且流速慢，说明动脉供血障碍，针刺后流出暗红色血液且血流较快，说明静脉回流障碍。本组2例颈部可以观察到直径约3 cm的外部监测皮瓣，均未出现动静脉危象的表现。

2.2.2.2 游离皮瓣吻合血管血流监测 使用便携式高灵敏度多普勒探头紧贴颈部皮肤缝线标识处探测吻合血管血流信号，是了解转移皮瓣血供，及早发现血管危象的重要手段，对于未作外部监测皮瓣的患者来说，更是成了早期发现血管危象的唯一手段。根据医嘱监测频度为术后第1个24 h每1 h监测1次，术后第2个24 h每2 h监测1次，第3个24 h每3 h监测1次，以后每4 h监测1次至术后2周，患者体位改变或血流信号减弱，则增加监测频度[6]。本组4例患者均未监测到异常血流信号。

2.2.3 呼吸道管理 本组4例患者术中均行气管造瘘术，为防止喉套管系带对颈部造成的环形压迫，影响吻合血管血流，术中医生用缝线将一次性喉套管固定在颈部皮肤上，在喉套管底板下垫入无粘胶泡沫敷料，既可防止喉套管底板对局部皮肤的压迫，又能保护切口，避免切口潮湿[7]。拆除缝线改用金属喉套管后，用宽胶带固定喉套管系带在两侧肩后部，术后2周内禁止喉套管系带环形系于颈部。气切面罩持续雾化吸氧6 L/min，在气切面罩下垫干净小毛巾，可避免气切面罩移位，保持局部皮肤干燥。定时予肺部叩打，鼓励患者作有效咳嗽咳痰，咳痰困难时，及时吸痰，予脉搏氧饱和度监测。本组1例术后第2天，气切面罩持续雾化吸氧10 L/min，脉搏氧饱和度为92%～93%,血气分析提示氧分压为8 kPa(60 mmHg)，测血红蛋白为67 g/L,予加大吸入氧浓度，输注红细胞后，脉搏氧饱和度升至95%以上；4例均未发生肺部感染及喉套管底板下皮肤压疮等并发症。

2.2.4 口腔护理 患者咽部完整性受损，舌肿胀外露，存在吞咽困难及感染的风险。术后高质量的口腔护理对创面愈合、转移皮瓣的成活非常重要[8]。术后第1周，每天4次检查口腔黏膜，注意有无黏膜破损、舌肿胀程度、口腔异味等。口腔护理采用吸引绵刷接负压吸引装置，沾取1.5%过氧化氢溶液，先清洁牙齿的外面、内面及咬合面，再清洁两侧颊部、上腭及舌面，患者能耐受的情况下，可反复进行，直至口腔全面清洁。清洁口腔过程中可按压住吸引绵刷的侧孔，利用负压作用吸引出口腔分泌物及残余在口腔内的过氧化氢溶液。将扬克吸管(yankuer tube)接负压吸引器，调节负压至50 mmHg,指导患者随时用扬克吸管头端放在口腔前庭两侧，吸除口腔分泌物，避免频繁吐口水导致的不适，也可防止误吸[6]。本组2例患者舌肿胀外露明显，用湿纱布加以保护；4例均未发生口腔感染及误吸。

2.2.5 引流管护理 术后颈部留置4～6根JP引流管，下肢供区留置1～2根JP引流管，术后第1个24 h，每1～2 h清空负压球并记录引流量，术后第2个24 h起，每4 h清空负压球并记录引流量，引流量持续增多或突然减少，及时报告医生，检查有无局部出血或引流管堵塞现象[6]。保持JP引流管的负压球处于负状压态，必要时接墙式负压吸引器，调整负压约50 mmHg；每4 h挤压JP引流管1次，挤压时一手固定引流管根部，一手用乙醇棉片包裹引流管，从近心端向远心端将引流管挤瘪2～3次，确保引流通畅。用抗生素软膏涂抹引流管周围皮肤，4次/d，以防局部感染。本组4例JP引流管留置5～10 d后拔除，未发生堵管及非计划性拔管。

2.2.6 切口及供区护理 为便于观察，颈部手术切口均暴露。每天用无菌等渗盐水棉签清洁切口，按医嘱涂抹抗生素软膏4次/d；供区敷料包扎妥当，用枕头抬高下肢，观察供区敷料有无渗血、渗液，周围有无肿胀、青紫、胀痛、水泡、破损，JP引流管是否通畅，观察足背动脉搏动及肢端皮肤颜色、温度、毛细血管充盈度，了解肢端血供是否已代偿及有无存在回流障碍。主管医生根据供区切口渗血渗液情况，决定局部换药的频率。本组1例患者左大腿肿胀明显，周围皮肤有青紫，解开敷料发现局部感染，伴组织坏死，经抗感染、清创换药、负压封闭引流等处理，感染逐渐控制，切口愈合。

2.2.7 管饲及饮食护理 本组1例患者术前1 d行胃造瘘、3例患者术中留置胃管，手术医生将胃管用缝线固定于鼻中隔，术后再用胶带固定在留置胃管同侧脸部，以减轻胃管牵拉对患者造成的不适。术后第1天开始，根据医嘱予营养液管饲，其中2例糖尿病患者，于空腹及每次管饲后2 h监测血糖，血糖控制在4～10 mmol/L。拔除胃管前，予试进半流质，试进食期间，加强观察及宣教，防止患者发生窒息及吸入性肺炎。3例胃管留置14 d后，拆除缝线将胃管与口水分离管一起拔除。患者自行进食后，做好饮食宣教，先从流质、半流质开始，逐渐过渡到软食及普通饮食，关注患者有无进食过少、吞咽困难及进食呛咳等情况。1例患者自行进食后，颈部切口出现红肿、渗液，体温上升至38.8℃，考虑为咽瘘，予局部切开排脓、放置JP引流管、加强抗感染治疗、禁食、重新留置胃管等处理，瘘口愈合。胃造瘘患者，手术后3月，完成术后放射治疗，能自行进食软食，予拔除胃造瘘管。

3 小 结

晚期下咽癌术后组织缺损行股前外侧皮瓣一期修复，手术复杂，创伤大，术前做好充分的沟通、准备以及供区保护，术后做好体位及活动护理，严密观察病情变化、监测游离皮瓣血供及吻合血管血流，加强呼吸道、口腔、引流管及切口护理，给予营养支持，对手术的成功、并发症的及早发现及有效处理起到重要的作用。

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