美罗华联合ATG治疗血小板输注无效的急性再生障碍性贫血的护理

毛小培 姚斌莲 周郁鸿 张翔

（浙江中医药大学第一附属医院，浙江 杭州310006）

急性再生障碍性贫血（亦称重型再障Ⅰ型）是一组由化学、物理、生物、药物及不明原因引起的骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致红髓被脂肪代替，外周血中全血细胞减少的疾病［1－2］。该病病死率极高，近年来，临床上多采用免疫抑制剂治疗急性再生障碍性贫血，取得较好的疗效［3］。血小板输注是治疗因血小板减少所致出血的重要手段，但多次输注血小板后出现血小板输注无效（Platelet transfusion refractoriness，PTR）的发生率为30%～70%。PTR不仅延误病情，加重患者负担，也造成了血小板资源的浪费［4］。2011年6月～2013年10月，我科对25例输注血小板无效的急性再生障碍性贫血患者行美罗华联合ATG（抗胸腺细胞免疫球蛋白）治疗，疗效显著，现将药物治疗的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共25例，男11例，女14例；年龄23～48岁，平均年龄29.6岁；本组均发病急，临床症状严重，血常规中性粒细胞绝对值＜0.5×109／L，外周血网织红细胞＜1%，血小板计数＜10×109／L。骨髓检查：三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多，符合急性再生障碍性贫血国际诊断标准［5］。

1.2 治疗方案 治疗前均未使用过美罗华和ATG，美罗华375mg／m2静脉滴注每周1次，连用4周。第一次美罗华后立即应用德国Fresenius公司生产的ATG治疗，剂量5mg／（kg·d），连用5d。ATG治疗期间每日监测血常规，当血小板计数＜10×109／L及时输注血小板。

1.3 结果 疗效标准参照第3版《血液病诊断及疗效标准》［6］。所有病例均在用药后3个月评价疗效，随访6个月～2年。25例在随访期间基本治愈10例，缓解15例。1例在ATG治疗结束后3个月，网织红细胞增高不明显，中性粒细胞小于1×109／L，再次使用美罗华375mg／m2静脉滴注，每月1次，连用4次后6个月缓解。1例在治疗结束后，需阶段输注血小板和红细胞，被判断为治疗无效。

2 护理

2.1 美罗华 美罗华保存在2～8℃的冰箱中，输注液在室温下12h内保持稳定。由于美罗华不含抗微生物添加剂，抽取美罗华后，将注射器的针头插入等渗盐液面以下，缓慢注入瓶内，轻轻摇匀液体，注意避免出现泡沫，禁止剧烈摇动及加热，以免蛋白质分解影响药效。使用前肉眼观察无颗粒，无变色方可输注。

美罗华用专用输液器，单独静脉通路，先美罗华100mg加0.9%的NaCl 100ml，用药前给予仙特敏10mg口服，地塞米松5mg加0.9%的NaCl静脉推注，氢化可的松琥珀酸钠150mg及0.9%NaCl 500ml同步维持。首次输注时开始速度50mg／h，每 30min 递增 50mg／h，最大滴速达400mg／h。余量美罗华维持6～8h。用药过程给予心电监护，监测血压、心率和血氧饱和度，保持血氧饱和度95%以上，密切观察有无变态反应及其他不良反应，出现异常情况及时报告医生处理，症状严重时立即停药，配合抢救；输注过程中每15min巡视1次，严格按照输注要求，控制输液速度。本组25例均未发生不良反应。

2.2 抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG） ATG是一种作用于T淋巴细胞的选择性免疫抑制剂，它产生免疫抑制的基本原理是使淋巴细胞衰竭［7－8］，疗程常规为5d。

2.2.1 治疗前护理 患者入住无菌层流病床，对患者家属进行健康教育，包括饮食、药物用法、药物毒性反应、生活指导等，取得患者和家属的配合；ATG为异种蛋白，对血管的刺激性较强，在患者知情同意下行PICC置管术，做好置管宣教和护理。

2.2.2 治疗中护理 同时开通2条静脉通路，一条PICC导管输注ATG，一条外周浅静脉留置针输注氢化可的松琥珀酸钠同步维持，用药前仙特明口服，地塞米松静脉推注；输注ATG的第1天先做输注试验，无反应方可输注，注意控制速度，微量输液泵输注速度为30～40ml／h；检测生命体征变化，观察有无皮疹、发热、过敏性休克的发生；给予心电监护，高热患者对症处理，备好氧气、吸痰器、抢救车；每日监测血象，血小板≤20.0×109／L，遵医嘱予输注辐照配型血小板，并密切观察有无出血情况。本组有5例在输注ATG过程中出现发热，遵医嘱给予消炎痛栓用药，退热后未再复升。过敏性休克是使用ATG过程中最严重的不良反应，故使用中应严密观察。本组没有患者发生过敏性休克。

2.2.3 治疗后护理 ATG使用后7～15d常发生血清病反应，表现皮肤瘙痒、膝关节疼痛、发热等。指导患者卧床休息，减少活动，穿棉质衣裤；瘙痒患者勿用力掻抓，炉甘石洗剂外用；遵医嘱使用甲泼尼龙、葡萄糖酸钙等，观察用药效果。本组6例分别在使用ATG后第7天、第8天、第9天、第10天、第12天、第14天发生血清病。6例均表现为发热，体温在38℃ 上下波动、皮肤瘙痒、膝关节疼痛，活动受限，及时通知医师，给予静脉滴注葡萄糖酸钙，口服仙特敏，地塞米松静脉推注，炉甘石洗剂外用，3d后症状缓解。

2.2.4 预防感染 因美罗华破坏了B细胞免疫，ATG破坏了T细胞免疫，预防感染尤为重要。治疗期间入住无菌层流病房；病房每日行等离子空气消毒剂消毒；所有食物和饮用水都必须经过微波炉高温消毒；有中医师开出中药，行中药漱口，每天4次以上；口腔护理Tid；肛周护理Tid；中药熏洗肛周皮肤Bid；中药泡脚Bid；做好耳朵和鼻腔的清洁；同时预防真菌感染，每日用等渗苏打水漱口，口服氟康唑或胶囊或制霉菌素片剂含服，严密观察患者的口腔、鼻腔黏膜，大便性状，发现有白色豆渣样分泌物，警惕发生真菌感染。本组2例发现口腔黏膜有白色膜状物，1例鼻腔有豆渣样分泌物，取分泌物培养确诊白色念珠菌感染，通知医师积极抗真菌治疗后好转；1例复发甲沟炎，经本院的清凉膏外敷7d后好转。

3 小结

我院采用美罗华、ATG联合治疗血小板输注无效的再生障碍性贫血取得了良好的效果，用药护理的同时，还加强了对患者的保护性隔离，饮食管理，以及严密细致的病情观察，使严重感染和出血降低到最少。及时发现问题，采取合理的护理措施是减少用药不良反应，提高治疗效果的关键。

［1］王书春，邹尧，陈晓娟，等.免疫抑制荆治疗获得性重型再生障碍性贫血患儿疗效分析［J］.中华儿科杂志.2009，47（1）：53－56.

［2］王书春，竺晓凡.儿童再生障碍性贫血的诊断及鉴别诊断［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志，2009，14（2）：55－57.

［3］田菊，王岩.三联免疫抑制剂治疗急性再生障碍性贫血的护理［J］.中华护理杂志，2010，2（45）：166－167.

［4］傅菊芳，王小芳.血液病患者血小板输注效率的分析与护理［J］.中华护理杂志，2000，10（35）：596－597.

［5］王书春，竺晓凡.儿童再生障碍性贫血的诊断及鉴别诊断［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志，2009，14（2）：55－57.

［6］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效指南［M］.第3版.北京：科学出版杜，2007：19－23.

［7］何广胜，邵宗鸿.再生障碍性贫血的免疫抑制治疗现状［J］.中华血液学杂志，2002，23（11）：611－613.

［8］孙谕.傅晋翔，李军，等.抗胸腺球蛋白为主的方案在重型再生摩碍性贫血治疗中的作用［J］.中国血液流变学杂志，2006，16（2）：224－225.