湿性愈合模式在P－J综合征外科术后感染伤口护理中的应用

刘春娟 钱丽蓉 文曰 印义琼

（1.四川大学华西医院胃肠中心1病房，四川 成都610041；2.河南省开封市中心医院骨科，河南 开封475000）

Peutz－Jeghers综 合 征 （Peutz－Jeghers Syndrome简称P－JS），又称皮肤黏膜黑色素斑－胃肠道多发性息肉综合征，为一罕见先天性常染色体显性连锁遗传性疾病［1］，该病于1921年由 Peutz［2］首先描述，1949年Jeghers［3］进行详细、系统的介绍，迄今已有近百年的历史，因无特殊的治疗方法，采用基因治疗，如纳米技术和核转录调解因子等方法可能显效，目前主要是对胃肠道息肉及其并发症的治疗［4］。2010年1月～2013年5月，我科应用湿性愈合模式和采用新型伤口敷料，对收治的2例外科术后伤口感染的P－J综合征患者进行感染创面治疗，伤口愈合良好，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者2例，均为女性，年龄16～19岁，平均17.5岁。2例均表现为口唇黑色素斑沉着，胃肠道多发性息肉，家族性遗传史。符合P－J综合征的诊断标准［5］。其中1例为肠道息肉恶变外科手术后发生吻合口瘘行二次手术，术后切口感染；另1例则为肠套叠术后20＋d，再次发生肠套叠并发肠瘘行二次手术，术后切口感染。感染情况为：白细胞（9.81～16.7）×109g／L，腹部切口发红，皮温高，拆线开放伤口后，皮下筋膜层可见黄黑色坏死组织，感染创面面积：4cm×5cm～5cm×6cm不等，细菌培养结果均示：大肠杆菌（＋）。

1.2 治疗与预后 2例P－J综合征患者中，肠道息肉恶变患者接受我院择期右半结肠清扫切除手术；另一例肠套叠患者则在院外接受肠套叠急诊手术；术后经过医护人员动态评估病情变化，再次发生肠套叠伴肠瘘等并发症后，在我院接受再次手术治疗，对吻合口瘘、肠瘘部位进行再次肠管吻合。鉴于2位患者均受到二次手术创伤应激且手术切口为污染切口，故术后给予全身抗感染、消化道抑酸、生长抑素等对症支持治疗，并对其术后发生感染的切口采用湿性愈合管理模式，开放创面使用新型伤口敷料进行清创、控制感染、促进肉芽生长等处理。2例患者经过伤口专科护士精心治疗后，局部感染症状得到控制，创面愈合良好，均无并发症。愈合时间42～60d。

2 湿性愈合模式下的创面管理

2.1 伤口治疗及护理

2.1.1 创面开放，渗液管理 挤压患者术后切口均有大量淡血性浑浊液体流出，为了避免伤口渗液引流不畅加重局部感染，协同主管医生拆除切口缝线便于进行充分的引流。生理盐水彻底创面清洁后留取分泌物进行细胞学培养。考虑到患者的手术切口皮下筋膜层及肌肉层散在黄黑色坏死组织较多，脓性渗液多；开放引流不仅改善局部引流情况，还能有效破坏大肠杆菌这类厌氧菌繁殖喜好的无氧微环境。

2.1.2 交互式清创、银敷料控制感染 2例P－J综合征患者均为青年女性，由于长期受到消化道症状的困扰体格消瘦，皮下脂肪菲薄，且在短时间内经历2次外科手术创伤打击，若感染切口采用外科清创则发生腹膜吸收感染毒素，或者清创过大腹膜穿孔等不良后果风险极高，采用保守清创较为适宜。结合患者创面分泌物较多且散在坏死组织的特点，故选择交互式清创敷料Tender Wet 24h进行清创。乳酸林格氏液清洁创面后，覆盖乳酸林格氏液激活的Tender Wet 24。24h更换敷料，并仔细观察敷料颜色，吸收物性状、气味，记录伤口变化。待创面坏死组织清创完毕后，选择银离子抗菌敷料以控制感染。由于抗生素的耐药现象在临床中日益多见，具有抗微生物的材料在医疗中逐渐被广泛使用于细菌感染的预防和治疗中。抗微生物材料不仅能防止创面感染，为创伤愈合提供最佳愈合环境，同时还具有安全、吸收少、不良反应少和使用方便等特点［6］。经有效控制感染，所有患者治疗期间未发生细菌耐药和二重感染。

2.1.3 以人为本增加患者舒适度 患者伤口位于腹部，开放创面面积大，感染伤口禁忌封闭，但为了便于活动，同时达到内层敷料与创面紧密贴合、避免污染，二层敷料外固定选择曼多夫加欧尼外固定吸收渗液的同时用腹带加压包扎，不仅利于患者活动还避免伤口裂开，松紧以患者舒适为准。

2.1.4 加强营养护理、促进肉芽生长创面愈合 经过再次手术治疗后，肠道息肉恶变外科手术后发生吻合口瘘患者接受肠道造口手术，转流大便，术后可以早期经口进食；而肠套叠患者则考虑到肠切除、肠吻合手术打击，为了降低术后发生吻合口瘘风险，故待肠功能恢复才进饮食。虽然患者年轻，但由于长期遭受P－J综合征折磨，消化道消化吸收功能受到影响，营养评估处于营养不良消瘦水平，鉴于营养因素对伤口愈合的重要影响，结合患者进食受限的特点，指导可以进食患者进食高热量饮食，增加蛋白质摄入；不能进食患者则加强术后活动，促进肠功能恢复，根据每日能量需求和出入量给予肠外营养，确保正氮平衡，摄入足够提供伤口肉芽生长、上皮爬行所需的能量和营养素。另外，每周定期监测体重、血清白蛋白、总蛋白等营养指标保持在正常值范围内。

2.2 基础护理

2.2.1 患者伤口感染，其创面延迟愈合或愈合停滞，不仅增加自身痛苦、影响生活质量，长时间占用医疗资源的同时也给家属带来极大的经济负担。结合病情在湿性愈合模式指导下进行伤口管理，既减轻患者痛苦，又优化节约医疗资源，益处显而易见。

2.2.2 患者切口感染皮下筋膜坏死深达腹肌，腹壁感染甚重且创面大，清创过程中需注意减少腹膜对细菌毒素的吸收，避免发生感染性休克和肠瘘等并发症、充分引流，避免感染进一步恶化，也是该患者处理的难点之一。

2.2.3 另外，患者病情迁延反复，年龄小、病程长，经过反复外科创伤打击加之病痛的折磨，心理压力大，容易产生焦虑、恐惧心理。用爱心、同情心、耐心、细心、关心和患者建立相互信任的护患关系，治疗过程中医护一体协作，积极采取有效的措施，消除和减轻患者的病痛。讲解伤口治疗湿性愈合理念与治疗的效果，帮助其逐步树立起战胜疾病的信心，给予患者心理支持，鼓励其保持积极的心理状态，积极配合治疗是重要的护理内容。

2.2.4 伤口换药时动作轻柔，避免金属镊子尖端直接碰触伤口。除转移患者对伤口换药的注意力外，还应遵医嘱适当运用曲马多口服止痛药物来进行疼痛管理。

3 小结

P－J综合征是一种罕见特殊类型胃肠道息肉病，伴黏膜、皮肤色素沉着，一般呈墨绿色，表现在下唇及指、趾端，息肉主要分布在小肠、胃，结肠次之。可发生在任何年龄，以青少年好发，发病年龄在20～25岁［7］。研究组中患者均为年轻女性，短时间内接受2次外科手术，且自身基础条件差，伤口感染重。自1962年Winter医生在NATURE上发表湿润加速伤口愈合的观点以来［8］，湿性愈合的观念已越来越多的得到认可。在2例P－J综合征患者的伤口治疗及护理过程中，我们医护一体化运用湿性愈合模式进行伤口管理，包括心理疏导，营养支持的同时开放创面，畅通引流并配合使用新型伤口敷料护理，有效清创、促进肉芽生长等措施。伤口愈合中应用新型敷料作为处理伤口的常规敷料，实施湿性疗法能减轻疼痛和避免形成干痂，如此使伤口处理更方便、病人依从性更好，便于降低伤口污染和控制感染等诸多效果也得到验证［9］。

本组2例患者在整个伤口护理过程中应用湿性愈合理念进行处理，只采取林格氏液和生理盐水冲洗清洁伤口、Tender Wet 24、Tender Wet 12交互式清创、亲水纤维银离子敷料控制感染、藻酸盐敷料管理渗液保持伤口床湿润，同样达到愈合目的，且最大程度的减轻患者的疼痛、增加舒适度；处理腹部感染伤口同时还积极预防术后并发症的发生，充分说明湿性愈合伤口护理在P－J综合征患者术后感染切口创面治疗中具有促进伤口愈合的作用，安全有效。

［1］龚明素，赵勇.Peutz－Jeghers综合征1例报告并文献复习［J］.罕少疾病杂志，2007，14（4）：31－32.

［2］Peutz JL.A very remarkable case of familial polyposis of mucous membrane of intesrinal tract and nasophary accompanied by peculiar pigmen tation of skin and mucous membrane［J］.Ned Maandschr.1921，10：134－146.

［3］Jeghers H，Mckusick VA，Katz KH.Generalized intestinal polyposis and melanin spcts of the oral mucosa，lips and digits［J］.N Engl J Med，1949，241（25）：993－1005.

［4］李雄.P－J综合征1例诊治分析［J］.中华现代中西医杂志，2003，1（5）：459－460.

［5］古尼西，刘晖，韩振魁，等.黑斑息肉综合征的外科治疗［J］.新疆医学，2008，38（1）：66－67.

［6］Ip M，Lui SL，Poon VK，et al.Antimicrobial activities of silver dressing：an in vitro comparison［J］.J Med Microbiology，2006，55（1）：59－63.

［7］杜春，陈春华.二例P－J综合征引发的思考［J］.内蒙古医学杂，2010，42（8）：1020－1022.

［8］Winter GD.Formation of scab and the rate of epithelialization of superficinal wounds in the skin of the young domestic pig［J］.Nature，1962，193（13）：293－294.

［9］Fonder MA，Mamelak AJ，Lazarus GS，et al.Occlusive wound dressing in emergency mendicine and acute care［J］.Emerg Med Clin North Am，2007，25（1）：235－242.