早期应用运动处方预防断掌断腕再植术后手内在肌挛缩的疗效观察

傅育红 徐敏 郭玲

（江苏省无锡市第九人民医院，江苏 无锡214062）

断掌、断腕手术再植的目的不仅仅是存活，重要的是最大限度地恢复手的功能[1]。研究表明，早期康复有益于手功能恢复。2010年1月～2012年12月，我院对96例断掌腕再植患者术后进行早期应用运动处方，收到较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组96例，男65例，女31例，年龄20～40岁，平均26.2岁。损伤原因：切纸机伤48例，电锯伤22例，冲床类压砸伤20例，爆炸伤6例，断掌损伤程度分类：完全断掌76例，不完全断掌20例。动脉缺损小于2cm 20例，3cm以上76例。

1.2 方法 早期应用运动处方，用测氧分压仪器套在再植手的手指上严密监测血供状态下，术后第二天即介入康复运动，术后24h开始未固定的关节可以尽量活动，早期保护性主动性活动，防止组织粘连及关节囊纤维组织挛缩。早期被动运动，对患指的关节做被动伸展和屈伸，动作须轻柔，活动度达到最佳效果。

1.3 评价方法 （1）患手总主动活动度（TAM）测定：优，活动范围正常；良，TAM患侧＞健侧75%；可，TAM患侧＞健侧50%；差，TAM患侧＜健侧50%；（2）徒手肌力测定（MMT）按Lovett肌力分级标准[2]分为0～5共6个等级：0级：无肌力收缩；1级：无关节运动，可扪及肌收缩；2级：消除重力姿势作幅度运动；3级：抗重力运动至标准姿势或能维持此姿势；4级：仅能抗小阻力运动至标准姿势或维持此姿势；5级：抗重力及正常阻力运动至标准姿势或维持此姿势。

1.4 结果 断掌、腕再植后早期应用运动处方，拇内收肌挛缩1例，手内在肌阳性症，掌指关节屈曲，指间关节伸直1例。明显优于应用运动处方前。

2 运动处方

（1）术后2～7d：减少敷料包扎，制作背侧支具，将腕关节放在中立位、MP关节屈曲50°、PIP和DIP伸直位。根据受伤和手术的情况不同可调整MP关节的屈曲度数。如神经或屈肌腱损伤修复后，张力较高，MP可以屈曲较大度数；如伸肌腱或静脉在张力下吻合，MP屈曲较小度数。应根据每一个病例情况设计和制作支具，支具要经常性调整以获得满意的位置。开始手指屈伸的被动活动到支具限制位，肩肘关节的主动活动，活动时避免患手抬得高于头顶。控制肿胀，抬高患肢，高于心脏注意观察患手血供、局部是否有感染，伤口护理。宣教：禁止吸烟，手部保暖，红外线照射，距离患手30cm，照射20min，每日1次；（2）术后7～14d。继续早期保护性活动练习、肩肘关节的关节活动。如果伤口愈合，继续采用红光治疗。修改支具，使患者佩戴舒适；（3）术后3～4周：继续早期保护性活动练习、肩肘关节的关节活动。磁疗促进骨折愈合。中药外洗。如果拆线了，开始疤痕按摩，开始轻轻的向心性按摩，如果腕关节没有融合的话，开始tenodesis练习，“放置-保持”练习，4周时开始神经肌电刺激；（4）术后4～5周。继续上面的治疗，开始AROM（主动关节活动度）练习，腕中立位主动握拳练习，开始指间关节的锁定练习，轻量的日常生活活动；（5）术后6周：除了公众场合需要保护外，不再使用支具，开始手部关节轻轻的被动关节活动，如果屈肌腱粘连，可以制作掌侧伸直位支具夜间使用，支具制作时不要过度用力，继续疤痕和肿胀的治疗，用橡胶布料制作拇对掌位支具；（6）8周后：开始渐进性力量训练，如果需要，制作动力型支具，防止内在肌阴性位挛缩，开始感觉训练和评估；（7）12周后：模拟工作活动。

3 讨论

3.1 手部功能非常精细，断掌断腕再植术后拇收肌挛缩和手内在肌挛缩重在预防，因此我院对于此类病人特制订运动处方，术后运动疗法介入愈早，手功能优良率愈高[3]。遵循原则早期开始，个别对待，循序渐进，目的明确。手部早期手取主动和被动相结合的方法，即使再生的肌腱组织按新的应力方向排列而塑形，保持肌腱滑动，有效防止粘连，逐渐增加运动度和难度强度。

3.2 特别强调要在严密监测血供情况下早期应用运动处方：我院除了观察四大指标：肤色、皮温、毛细血管反应、肿胀程度外，应用监测患指氧饱和度指套套在患指上利用氧饱和度数值进行早期康复，本组有1例氧饱和度低于95%，其他指标均正常，没停止主动活动，结果导致血管危象，经积极处理后血供恢复，氧饱和度能反应血液供应状况，一旦术后早期氧饱和度低于95%以下，暂停主动运动。

3.3 护理人员要灵活掌握运动处方内容，指导患者应用，多与患者沟通，增加患者康复运动的依从性，还要做好院外延续护理，出院后患者缺乏功能锻炼主动性，会出现一些晚期并发症，应建立良好的护患关系[4]。利用电话，短信等与患者沟通，提供优质护理，最大程度的恢复患者手部功能。因此，手功能的治疗除不断改进手术技术外，安全保护下的早期康复运动，是最有效的恢复功能的方法。

[1]潘达德，顾玉东，侍德.中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2006，16：130-131.

[2]胡永善.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2001：161-162.

[3]董宝贵，袁泉，高云峰.基层医院常温下缺血长时限断腕再植的临床体会[J].中华显微外科杂志，2004，27：306-307.

[4]周爱民，戴霞，陈青云.糖尿病量化运动处方的安全性研究[J].护士进修杂志，2009，24（4）：292-294.