一例韦格纳肉芽肿合并肺部感染、五官病变患者的护理

李敏

（中国医学科学院北京协和医院呼吸内科，北京100730）

韦格纳肉芽肿（Wegener granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变常累及小动脉、小静脉及毛细血管，偶可累及大动脉。本病属多系统受累的自身免疫病。临床表现主要为鼻和鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。未经治疗的患者，病死率可达90%以上。经糖皮质激素及免疫抑制剂治疗后，本病预后已显著改善。本病男性略多于女性，高发年龄为40～50岁[1]。2013年12月我科确诊1例WG病例。患者合并肺部感染、鼻窦炎、中耳炎及神经系统受累，经过精心治疗和护理，病情好转出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者男性，20岁，2013年12月中旬无明显诱因出现左下侧齿龈肿痛，伴左侧颊部、额部各0.5cm大小红色脓疱，就诊于当地医院，予以甲硝唑及头孢类抗生素治疗后，效果不佳，逐渐出现发热、头痛，伴左侧外耳道流脓，鼻腔通气不畅。转院后，查血常规WBC 11.48～15.96×109／L，RF抗体（＋），炎性指标高，影像学提示中耳炎、鼻窦炎、双肺多发团片影，牙龈肿物病理提示大量炎性细胞浸润，血管扩张充血，慢性炎性肉芽组织，异物巨细胞。予以抗生素及解热镇痛药治疗后，仍有发热，体温39.4℃，并逐渐出现听力下降，双眼畏光流泪，咳嗽咳痰，有痰中带血，鼻腔有黄色脓涕。为进一步诊治，收入我院。入院后，行纤维支气管镜检查，术中左右主支及各叶支气管黏膜可见多发结节隆起，黏膜广泛充血、溃疡，病理回报告为炎性渗出物，其内可见大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。行右侧鼻腔活检，病理示大片坏死物及炎性渗出物，头颅MRI显示垂体异常信号。免疫科和神经科会诊：确诊为WG，伴神经系统受累，予以激素和CTX治疗原发病。与患者抗生素治疗肺部感染，发热时予以对症处理，经治疗后，体温高峰逐渐下降至正常，咳嗽咳痰较前减少，痰中无血。耳鼻喉科和眼科会诊后，针对其症状给予相关药物治疗（详见护理措施），后患者症状可较前缓解。经过精心的治疗和护理，患者病情平稳出院。

2 护理

2.1 病情观察 入院后予患者一级护理，严密监测生命体征，尤其是体温变化，有异常时，及时通知医生给予相应处理。观察患者外耳道流脓及鼻腔脓涕情况，重点是观察性状及量有无增多。注意观察脸部脓疱愈合情况，伤口敷料保持清洁干燥，无渗血渗液。注意观察患者呼吸情况，监测血氧饱和度。患者因支气管黏膜炎性病变，影响患者呼吸，所以每日遵医嘱予患者普米克令舒（布地奈德）雾化吸入。普米克令舒为激素类药物，雾化后，嘱患者漱口。鼓励患者咳痰，同时注意观察患者痰中带血情况，警惕发生大咳血，保持患者呼吸道通畅。

2.2 症状护理

2.2.1 口腔护理 患者因使用激素及免疫抑制剂，有诱发真菌感染的可能。临床上予患者西吡氯铵含漱液饭后及雾化后漱口，可抑制菌斑形成。用制霉菌素液（3次／d）漱口后，涂于口腔及舌面上，可抑制真菌感染。制霉菌素液的配置为：制霉菌素片（0.5MU／片）2片溶于20ml甘油中，并加用金喉健喷雾剂（3次／d）喷喉，治疗患者牙龈肿痛及促进黏膜修复。同时嘱患者不宜进食过热、辛辣饮食，饮食宜软，早晚刷牙，保持口腔清洁，不用牙签剔牙。

2.2.2 鼻腔及耳部护理 患者鼻腔通气不畅并伴有黄色脓涕、外耳道流脓，耳鼻喉科会诊考虑鼻、耳症状与原发病相关，继续给予原发病治疗及抗生素治疗。除此之外，遵医嘱予患者复方薄荷滴鼻剂（3次／d）鼻冲洗，有除臭及滋润黏膜的作用，使鼻腔保持清洁通畅。加用复方诺氟沙星滴耳液（3次／d）滴耳，滴耳后保持患耳向上数分钟，使药液进入中耳，抗菌消炎。

2.2.3 眼部护理 据报道，58%的WG病例有眼部受累，表现为眼球突出，结膜炎等[2]。患者经眼科会诊为急性结膜炎。遵医嘱予患者加用可乐必妥滴眼液（4次／d）滴眼，丽科乐眼用凝胶（3次／d）滴眼。同时嘱患者保持眼部清洁，每日用生理盐水清洁眼部，清除分泌物，注意眼部卫生，勤洗手，忌用手揉眼。室外活动时，需戴防护镜，避免风沙刺激。

2.2.4 皮肤护理 每日嘱患者用温水擦身，勤换衣物，保持皮肤清洁。左侧颊部、额部脓疱每日予以换药，换药时注意无菌操作，伤口处无菌敷料覆盖，保持敷料清洁干燥。处理后，患者破口结痂，无渗血流脓等。

2.2.5 发热及头痛的护理 观察疼痛的性质、持续时间和程度，为患者提供安静舒适的环境，合理应用非药物性止痛措施，如转移注意力、松弛术，无效时，遵医嘱予患者止疼药物。发热时，及时通知医生，物理降温无效时，可遵医嘱使用退热药物。

2.3 支气管镜检查护理 检查前予患者宣教，说明检查的目的和过程，取得患者合作，告知其禁食水8h。检查后予患者测量生命体征，询问有无咳嗽、咳痰、咳血等症状。告知其术后2h内禁止饮食及含漱，2h后，患者可进食温凉饮食，询问有无呛咳。

2.4 用药护理 WG的治疗主要用药是激素和环磷酰胺。

2.4.1 激素治疗的护理 激素治疗常见的副作用为类肾上腺皮质功能亢进综合征，表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮等，诱发和加重感染和溃疡，骨质疏松和自发性骨折及血糖血压的波动、停药反应等[3]。用药期间，与患者行药物相关知识宣教，告知患者尊医嘱服药，勿自行减药或停药，同时监测生命体征、血常规等。注意观察患者有无恶心、呕吐、便血等情况，遵医嘱给予患者加用胃黏膜保护剂。患者有自发性骨折的危险，嘱患者活动时注意安全，同时遵医嘱补钙。患者在临床上使用甲强龙1g冲击治疗3d，激素冲击治疗期间予患者特级护理，心电血压血氧监测，密切观察患者的生命体征，监测血常规、肝肾功、血糖等，积极预防感染。

2.4.2 环磷酰胺治疗的护理 环磷酰胺常见的副作用为感染、骨髓抑制、恶心、呕吐及厌食等胃肠道反应、膀胱毒性、脱发等[4]。环磷酰胺有较强的刺激性，因此穿刺成功后，加强巡视，防止发生药液外渗。在环磷酰胺治疗期间，鼓励患者进食清淡易消化的饮食，以免影响患者食欲。密切监测患者体温、血常规等感染先兆，鼓励患者多饮水，勤排尿，减少膀胱毒性。

2.5 心理护理 患者年龄较小，得此病后，在肉体上、精神上和经济上都承受着巨大的压力，有焦虑、恐惧、自卑心理。所以我们在护理工作中要细心谨慎，减少因操作不良给患者带来的痛苦。生活上给予必要照顾，耐心平和，让患者能感到温暖。我们主动与患者沟通，讲解治疗及护理方案，使患者能正确对待疾病，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

3 出院宣教

嘱患者严格遵医嘱调整激素用量，切忌随便停药而导致病情复发。日常生活注意劳逸结合，增强身体抵抗力；尽量减少公共场所活动，积极预防感染。注意药物不良反应，定期门诊复查，如有不适，及时就诊。

[1]刘嘉玲，王美美.风湿性疾病的诊断与治疗[M].北京：军事医学科学出版社，2008：131.

[2]黄林英，晏晓明.眼科确诊的 Wegener肉芽肿一例[J].中华眼科杂志，2010，46（6）：561-562.

[3]徐红.护理药理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：199.

[4]陈红，梁燕，王真.风湿免疫科护理手册[M].北京：科学出版社，2011：211.