阿片类药物相关性便秘研究进展

李之华

（天津医科大学肿瘤医院，天津300060）

晚期癌症患者中50%以上有疼痛，癌痛成为一个全球性的严重公共健康问题［1］。按照WHO三阶梯止痛原则进行癌痛规范化治疗，能使目前大多数癌痛患者疼痛得到缓解［2］。阿片类止疼药是治疗癌性疼痛的常用药物，主要包括可待因、双氢可待因、羟考酮、美沙酮、吗啡、芬太尼、哌替啶（度冷丁）和曲马多等。便秘是各种阿片类镇痛药最常见的不良反应，临床上将此型便秘称之为阿片类药物相关性便秘（opiod－induced constipation，OIC），是因阿片与胃肠道内μ受体结合，影响胃肠动力及肠液分泌，继而出现的结肠传输减慢及排便反射抑制，是药源性便秘的一种。现将阿片类药物相关性便秘的研究进展综述如下。

1 阿片类药物相关性便秘的特点

1.1 便秘的概念 依据2006年5月发布的最新修订的罗马Ⅲ［3］有关便秘的诊断标准：（1）症状必须包括以下2项或2项以上：1）至少25%的排便感到费力；2）至少25%的排便为干球状便或硬便；3）至少25%的排便有不尽感；4）至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；5）至少25%的排便需要手法帮助（如用手指帮助排便、盆底支持）；6）排便次数＜3次／周；（2）在不使用泻药时很少出现稀便；（3）没有足够的证据诊断肠易激综合征（IBS）。诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。诊断患者便秘应包括的症状有：排便费力、硬便、排便急迫感、频率改变、便后不尽感等。其次除了通常使用的便秘的定义外，还包括一种“排便失败”，这对于从概念上理解便秘是一个重要的补充［4］，常见于晚期癌痛患者。

1.2 阿片相关性便秘的评价工具 阿片相关性便秘的诊断和疗效评价均以患者主诉的症状评估为主。现有根据患者临床自觉症状制订的已被证实在OIC患者中应用具有较好信效度的评价量表有Constipation Assessment Scale（CAS）、Patient Assessment of Constipation symptoms（PAC－SYM 量表）、Bowel Function Diary（BF Diary），这些量表评价虽准确，但存在条目冗长、填写耗时较长等缺陷，仅适用于临床实验设计。由 Mundipharma Research机构于2002年研制的专用于评价OIC症状的Bowel Function Index（BFI）量表使用简便、可靠，临床实用性强。在国外，该量表已被广泛使用，并有较好的信效度。

1.3 阿片类药物引起便秘的机制 阿片类药物是一类重要的镇痛药物，通过模拟内源性阿片肽类作用于阿片受体而起到镇痛作用，胃肠道内存在大量阿片肽，当阿片类受体作用于中枢神经系统时，主要产生镇痛作用，而在胃肠道激活则使得整个胃肠道的平滑肌痉挛［5］，导致胃排空延迟，同时肠道内呈现高渗状态，节律性蠕动及肠管推进性收缩减弱，肠排空时间延迟，肛门括约肌痉挛，而引起粪便传输减弱；粪便在结肠停留时间过长，水份过度吸收，粪便硬结。另一方面，阿片类受体作用于胃肠道，可使胃肠道腺体分泌减少，亦可引起粪便硬结。此外，排便反射受大脑排便反射高级中枢控制，阿片类物质有很强的中枢抑制作用，使得排便反射不敏感，也会引起便秘。

1.4 阿片相关性便秘的特点 阿片类药物的其他副作用，如恶心、呕吐、镇静、尿潴留等，可以随着用药时间的延长，副作用可以逐渐耐受。但是，患者不会因长期使用阿片类药物而对便秘产生耐受，也就是说，便秘不仅出现于用药初期，而且还会持续存在于阿片类药止痛治疗的全过程［5］。所以，对于癌痛患者，在治疗疼痛的同时，预防和治疗便秘同等重要。

1.5 对情绪和心理社会功能的影响 经常便秘会使患者排便艰难，坠胀难忍，坐卧不安，情绪受到很大的影响，从而减少或丧失对治疗的信心。最近有研究表明：在女性功能性便秘患者中，一般的心理社会功能如躯体化、焦虑、抑郁以及女性社会角色感觉都有损害［6］。有学者研究病态行为、感情障碍和胃肠传输时间的关系，发现便秘患者与正常人相比，心理障碍发生率显著增加［7］。这些研究证明行为及心理因素对肛门直肠的生理功能有较大的影响。癌痛患者在使用阿片类药物治疗疼痛的同时，如未积极预防和处理便秘，会严重影响患者的生活质量，对治疗和预后丧失信心，降低用药依从性。

2 阿片相关性便秘的预防和治疗

对于阿片类药物引起的副作用，最新版NCCNc［8］成人癌痛指南强调预防的重要性，这是与以往指南的不同之处。针对阿片相关性便秘，只要使用阿片类止痛药，就须同时采取预防便秘的措施，包括：增加液体摄入，增加膳食纤维；如果条件允许，适当参加锻炼；如有必要，还应遵医嘱预防性用药，使用刺激性泻药加大便软化剂（如麻仁、芦荟胶囊、番泻叶）。需要强调的是，随着阿片类药物加量，泻药的用量也应增加。若出现了阿片相关性便秘，要使用渗透性导泻药（聚乙二醇、甘露醇等），若效果不理想，可使用温水、甘油、开塞露灌肠。长期便秘的患者，不可连续使用一种药物，需要交替使用。最新版NCCN成人癌痛指南指出，如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。护理人员应定时评估止疼效果和便秘情况，配合医生做好药物滴定。

3 护理

3.1 心理干预 心理护理是便秘护理的首要环节。因排便是在大脑控制下进行的一种神经反射活动，紧张、焦虑、恐惧、悲观等不良心理，均可造成或加重便秘［9］。运用心理沟通技巧［10］，即耐心倾听，让患者讲出内心的切实感受，了解其心理变化，采取有效措施，解除患者思想顾虑，并在日常护理中关心、体贴患者，向其讲解有关便秘的相关知识，使其了解便秘的原因、症状、不良后果及防治措施，增强其战胜疾病的信心。

3.2 健康教育 护士应给患者及家属讲解癌痛三阶梯治疗的有关知识，讲解止疼药物可能发生的副作用及预防方法。包括药物使用注意事项，如使用芬太尼透皮贴剂时不能接触热源［11］，防止因皮温升高、药效发挥过快、单位时间内药量过大，从而引起便秘的副作用越大。癌痛治疗的用药原则与其它药物不同，加强健康教育，摒弃各种认知误区，是癌痛治疗和护理的基础，尤其是象芬太尼透皮贴剂这种特殊用法用药，更要加大知识普及。

3.3 饮食 鼓励患者多饮水［12－14］，多进食富含维生素和纤维素的食物，多吃水果、蔬菜。如芹菜、山芋、韭菜、菠菜、玉米、萝卜等，必要时做成菜粥等，使食物纤维在肠道内充分吸收水分而膨胀，达到增加粪便重量和容积，从而刺激肠蠕动，激发便意和排便反射。恶性肿瘤患者进食量一般较少，活动量减少，因此对肠蠕动刺激减弱，增加富含纤维素的食物，可有效增加大便量，饮用较多温开水可润滑肠道，从而缓解便秘［11］。

3.4 环境 在保证安全的前提下，为患者提供私密的排便环境［12－13］，使其思想放松，避免干扰；同时嘱其养成良好的排便习惯，有便意时，不要忍耐和克制，要集中注意力，不要吸烟，亦不要同时阅读报纸或做其他事情等。

3.5 药物护理

3.5.1 口服导泻药物 番泻叶已被推荐为治疗阿片类药物所致便秘的一线用药［7］。番泻叶属刺激性缓泻剂，能增加肠道的推动力，对阿片类药物所致便秘效果较好。对于番泻叶的服用时间，文献报道不一。马兰［10］每天将3～5g番泻叶加200ml开水泡30min后，患者清晨空腹顿服，效果好。不同人群适用的泻药种类不同［5］。年老体弱的患者适合润滑性泻药，如液体石蜡、甘油；身体强壮者可用容积性泻药，如硫酸镁、甘露醇，用后要大量喝水，防止脱水，有器质性梗阻患者禁止使用；刺激性泻药起效略慢，适合睡前使用，但不宜久用。必须遵医嘱指导患者用药，不能滥用，防止造成恶性循环。Hrister等［15］提出缓泻剂的使用应视为一种短期治疗方法，当增加纤维素饮食及多饮水起效后，即停用。

3.5.2 灌肠 开塞露深部灌肠对阿片类药物致便秘的疗效显著［10，16］。方法是将开塞露连接于灌肠管，充分润滑管道，从肛门纳入肠道7～10cm。开塞露解除便秘的机理是利用药物的高渗作用，使水分进入肠腔而软化粪便，同时也可机械性地刺激肠道平滑肌，反射性地引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌扩张腹肌和膈肌收缩，增加腹压，使粪便排出。

3.5.3 中药外敷护理 有报道［10］，芒硝放在肚脐上用热水袋（40～50℃）热敷20～30min，或取大黄、枳实、薄荷醇等泻下中药膏贴在神阙、双涌泉穴上轻轻按压6h［17］，效果显著。需注意贴敷部位的护理，应防止烫伤、过敏、局部皮肤破损等情况。

3.6 联合干预 运动能加快胃肠蠕动，促进粪便排出。根据病情不同，指导患者采取不同的活动方式和运动量。对能下床活动的患者，可指导全身性运动疗法［10］，如散步、做体操等，根据个人兴趣选择其一，协助患者下床，在室内缓慢步行。对卧床不能行动的患者，指导其腹部按摩［14］，即取仰卧位，曲膝，全身放松，依结肠走向环形腹部按摩，促进肠蠕动。如急性期、危重期需绝对卧床的患者，进行呼吸肌锻炼［18］，每天午休后平卧或坐位时，进行腹式呼吸运动；即吸气时鼓腹并放松肛门、会阴；呼气时收腹并缩紧肛门、会阴，气呼尽，略加停顿，再呼吸，如此反复6～8次。昏迷或有肢体偏瘫不能自主活动者，可由护士协助做被动运动，以促进肠蠕动，促进排便。

4 小结

总之，降低使用阿片类止痛药物所致便秘发生率，需要医生、护士、患者及家属多方面的参与，共同组成一个防治团队，为提高晚期癌症患者的生活质量一起努力。因使用阿片类止痛药物所导致的便秘，与疾病、病人体质、既往排便情况、使用药物等密切相关，个体性强，护理中需要因人而异，为每个患者提供最适合的护理措施，方能取得满意效果。另外，近年来，有人已经将院外使用止痛药致便秘的肿瘤患者作为研究对象，为阿片相关性便秘的居家护理做出了贡献［15］，这也是延续性护理的一个体现。

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