心肺联合移植术的配合体会

张艳江 许玮 孙玲

（江苏省镇江市第一人民医院手术室，江苏 镇江212001）

心肺联合移植（CHLT）是治疗各种原因引起的终末期心肺功能衰竭最有效的方法，但手术难度大，术后并发症多，围手术期处理复杂。我院2003年7月～2012年8月完成心肺联合移植3例，无早期死亡，均痊愈出院，效果满意。现将手术护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料例1：女性，33岁，体重59kg，术前诊断为先天性心脏病，房间隔缺损伴艾森曼格综合征，心功能Ⅳ级。例2：男性，46岁，体重84kg，术前诊断为扩张性心肌病伴肺动脉高压，心功能Ⅲ～Ⅳ级。例3：男性，30岁，体重49kg，术前诊断先天性紫绀心脏病，心功能Ⅲ～Ⅳ级，心脏超声提示左室双出口，室间隔缺损直径28 mm，肺动脉瓣狭窄伴肺动脉主干及左、右分支发育不良。供体均为脑死亡男性，年龄28～36岁。1例有腹部手术史，但均无胸部手术及外伤史。例1、2 受供体ABO 血型一致。例3受体血型为B型，供体为O 型。

1.2 手术方法患者全麻后平卧于变温毯上，常规消毒铺巾，取胸部正中切口，切开心包及两侧胸膜。全身肝素化后，上、下腔静脉直角型插管，高位插入升主动脉供血管，建立体外循环。阻断上、下腔静脉及升主动脉，作全心脏切除。切断左下肺韧带、肺动脉及支气管周围组织，近端支气管钳闭，切除左肺，右肺以同样方法切除。供体气管在隆突上一个软骨环处切断。气管膜部以4-0普理灵线连续缝合，其余部分间断缝合。气管吻合完成后仍不通气，继续以4-0普理灵线依次吻合下、上腔静脉及主动脉，心脏排气，开放升主动脉，麻醉通气供氧。心脏均自动复跳，窦性心律，辅助循环后顺利停机。停机后再次仔细止血，两侧胸腔及纵隔置入四根引流管，清点用物，关胸后安全护送病人至ICU 病房。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 手术人员准备 手术室护理人员分两组，即供体组和移植组，参加术前讨论。因患者病情危重、手术创伤大、手术时间长、手术配合工作复杂，对参加手术的护理人员要求经验丰富、技术熟练、应急能力强、详细了解手术方法、熟悉手术步骤，术中分工明确、责任到人。针对可能出现的护理问题做好护理计划，制订护理措施。

2.1.2 器械与物品的准备 选择40～50m2以上的百级手术间，术前30min打开层流，调节室温至22～24℃，湿度50%～60%。除准备常规心脏手术器械与物品，另备有精细心内剪、镊、笔式针持、4-0普理灵缝线、PTFE垫片、除颤仪，术中常用药物，止血类药品、抢救药品、心肌保护液、肺保护液、抗菌素、无菌冰等。

2.2 术中配合

2.2.1 供体组的配合 供体组人员做好充分的术前准备，供体均为脑死亡者，行气管插管，吸尽呼吸道分泌物，加压通气。消毒铺巾后经胸骨正中切口，肝素化后切开心包，打开两侧胸膜，初步探查心肺无明显异常。主动脉及肺动脉根部分别置入灌注管，结扎离断上、下腔静脉，阻断主动脉，自主动脉根部注入心肌保护液，经肺动脉注入肺保护液。维持肺动脉灌注压力在15 mmHg左右，持续向心脏表面及两侧胸腔置入冰盐水降温，以保护心肺。分离左、右下肺韧带，高位切断升主动脉，游离主气管，高位钳夹并切断气管，分离心后组织，取出心肺。运送过程中，不要去掉气管上的无损伤钳，始终保持肺处于半膨胀状态。整个取供体过程，护士配合要及时、敏捷，注意力要高度集中，以便缩短手术时间，有效提高移植的成活率。

2.2.2 移植组的配合

2.2.2.1 巡回护士配合 患者进入手术室后，严格执行手术安全核查制度。用静脉留置针建立一条外周静脉通道，协助麻醉师行动脉穿刺、颈内静脉穿刺，将各输液通路妥善固定并做好标记。全麻气管插管后，留置导尿管，置入鼻咽温和肛温探头。心肺联合移植术中常规使用的药物较多，为保证术中及时、准确给药，由专人负责药物的配置和使用，按医嘱准确无误地准备好术中所需要的抢救药品。手术过程中所用的抗生素、肝素、鱼精蛋白、血液制品等均需两人“三查七对”，使用过的安瓿、输液瓶、血袋均应保留至手术结束，并详细记录。术中，巡回护士密切观察患者的病情变化和手术进程，及时供给手术用物。根据需要及时调整适宜的手术间温度，及时调控变温毯的温度，持续监测患者的出入液量，鼻咽温度和肛温。在全身降温时，着重注意脑组织保护，为患者配戴冰帽，双侧颈动脉处放置冰袋，在患者双侧耳廓及枕部覆盖棉垫，避免冻伤皮肤。

2.2.2.2 器械护士配合 器械护士检查物品准备是否齐全，提前20min洗手，整理器械台，检查器械的完好和性能，按手术操作步骤依次摆放器械。与巡回护士严格执行清点制度，手术开始前、关闭切口前后均需认真清点所有用物，术中增减的物品及时记录，以免差错事故的发生。密切关注手术医师的操作步骤，根据手术进程及时、准确、迅速传递器械。常规消毒铺巾后，前胸正中切口进入胸腔，递胸腔撑开器充分暴露手术视野。建立体外循环后，切除患者心肺。器械护士取出冰盆内的供心肺，按正常位置放入胸腔，递两块冰盐水纱垫，将心脏下方和肺与胸壁接触部分隔开，并不断地向术野浇冰盐水，以达到热绝缘的目的。递4-0普理灵缝线，依次吻合气管、下、上腔静脉、主动脉，注意及时收回缝针，防止遗漏于胸腔。血管吻合完毕后会出现吻合口处活动性出血，出血是心肺联合移植术后早期主要并发症和死亡原因之一［1］。因此，器械护士应提前备好4-0或5-0普理灵缝线及毛毡片，用来修补吻合口。

3 讨论

3.1 心肺联合移植是治疗终末期心肺疾病唯一有效的方法，但手术操作复杂，术后并发症多，围术期处理困难，截止至2006年6月，国际心肺移植协会统计全世界已完成3 262例心肺移植［2］。国内心肺移植开展较迟，例数不多，目前约有30余例，但术后存活超过1年以上者约10例。本组3例术后无早期死亡，均痊愈出院。因此，器械护士术前要了解病情，熟悉手术步骤及相关理论知识，掌握手术器械使用的时机，使手术顺利进行。巡回护士应具有敏锐的观察力和预见性，做好充分的术前准备，保证术中物品的供应，对手术中可能出现的意外情况，能主动配合抢救。在整个手术过程中，外科医生、体外循环技师、麻醉医师及手术护士的相互配合是手术顺利完成的基础。

3.2 感染是CHLT术后早期死亡的另一个主要原因［3］。据 报 道，CHLT 术 后30 d 内 死 亡 原 因 中70%由感染引起［2］，尤其是呼吸道感染。术中用物均采用高压蒸汽灭菌。术前30 min按医嘱使用抗生素，手术超过3h及时追加抗生素。切断气管时，及时递给碘伏小纱块对气管断端认真消毒，防止污染；吻合气管前，应极轻柔地用硅胶管吸引患者双侧支气管中的分泌物，然后用少量盐水或碘伏水冲洗，再换硅胶管把盐水吸尽。术中严格执行无菌操作，保持手术野的干净和手术台的整洁，密切观察手术进程，充分的术前准备，术中准确熟练的手术配合，缩短手术时间是手术顺利进行的必备条件。

［1］ Heidi Goerler，Andre Simon，Bernbard Gohrbande，et al.Heart-lung and lung transplantation in grow-up congenital heart disease：longlung single center，experience［J］.European J Cardiothoracic Surg，2007，32（24）：926-931.

［2］ Trulock EP，Christie JD，Edwards LB，et al.Registry of the international society for heart and lung transplantation：twenty-forth official adult lung and heart-lung transplantation report-2007［J］.J Heart Lung Transplant，2007，26（8）：782-795.

［3］ Zenati M，Dowling RD，Dummer JS，et al.Influence of the donor lung on development of early infection in lung transplantation recipients［J］.J Heart Transplantation，1990，15（3）：502-509.