后路椎板减压术治疗胸椎黄韧带骨化症的围手术期护理

章亚敏 周立叶

（浙江省湖州市中心医院，浙江 湖州313000）

胸椎黄韧带骨化症（Ossification of thoracic ligamentum flavum，OTLF）是导致胸椎管狭窄的重要原因之一［1-2］，其发病原因及机制尚不十分明确，临床症状无特征性，MRI结合CT 或CTM 是诊断OTLF的常用方法，手术减压是唯一有效的治疗方法［3］。对胸椎管实施减压术比腰椎颈椎的危险性大，发生并发症的机会多。我院2003年2月～2011年5月共收治37例OTLF 病例，均实施了手术治疗，经过精心护理，效果较好。现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者共37例，男22例，女15例；年龄35～75 岁，平均55.3岁。病程2～58 个月，平均15个月。患者均有不同程度的脊髓压迫症状，主要表现为双下肢麻木、无力、行走不稳、胸腹束带和踏棉花感以及双下肢肌张力增高、生理反射活跃、病理反射阳性等。所有患者均在全麻下俯卧位行后路椎板减压手术，其中10例辅以椎弓根螺钉系统内固定术。

1.2 患者术前、术后（末次随访）的神经功能评分使用改良的JOA 评分标准，根据恢复率分 为4 个等级［4-5］：75%～100%为优；50%～74%为良；25%～49%为可；0～24%为差。

1.3 结果本组患者中共4例出现了术后并发症。包括2例脑脊液漏，1例脊髓损伤，1例血肿形成，均行手术血肿清除，其余几例对症治疗后均好转。37例患者均获得随访，随访时间6个月～2年。结果：优：18例；良：11例；可：6例；差：2例。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于OTLF 手术部位特殊，术后发生神经并发症及截瘫加重的可能性较大，患者存在高度的精神紧张和情绪不安，担心治疗效果、害怕手术，而产生紧张、恐惧心理，再加上有些患者还伴有进行性的肢体功能障碍，导致生活不能自理，心理负担更重。护理人员应主动热情地与患者交谈，给予其心理支持，向其解释有关疾病知识，同时讲解手术的方法、目的、意义，使患者充分了解手术过程，增加患者对手术治疗的认识和信心，向患者和家属讲明手术的必要性，并请同类手术治疗效果好的患者介绍配合手术的经验，使患者保持乐观的情绪，积极配合治疗和护理，同时以正确的心态对待手术治疗的效果，从而顺利度过围手术期。

2.1.2 卧位训练 由于手术于俯卧位进行，手术时间较长，且容易引起呼吸道梗阻，因此，术前应进行俯卧位训练。具体方法：在病床上取俯卧位，最开始2次／d，每次20～30min，以后逐渐延长到3～4h。还应判断患者在俯卧中是否舒适，有无呼吸障碍。

2.1.3 其它训练 由于患者术后需卧床休息，因此需做好床上排大小便及有效咳嗽，做深呼吸的训练，以减少术后并发症的发生。

2.1.4 安全护理 （1）告知患者卧床休息；（2）家属24h陪护；（3）指导患者正确使用护栏；（4）将床头信号灯及常用物品放在患者随手可触及之处；（5）床尾悬挂“小心跌倒”的标识，以引起患者、家属及护士的重视，以便能及时得到帮助。

2.1.5 术前准备 完善术前各项检查，如血、尿常规、心电图、凝血功能、肝肾功能、脊柱CT 或MRI。术前洗澡或用肥皂水清洗腰背部皮肤，常规消毒手术区域皮肤，并以无菌巾包扎，确保备皮范围清洁，预防切口感染发生。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 由于OTLF 患者椎管严重狭窄，故手术难度大、时间长，再加上椎管内静脉丛严重曲张，在减压时大量出血，可造成血压下降，甚至失血性休克。因此，术后患者均Ⅰ级护理，常规吸氧，每小时监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度变化并记录。密切观察伤口有无渗血，若渗血多，及时更换敷料。妥善固定各类导管，保持通畅，密切观察引流液的量、颜色及性状并记录。准确记录尿量，保持出入平衡。注意观察患者的面色、神情，如有异常，及时向医生汇报。本组1例患者回房后2h出现头晕，血压低于90／60mmHg，心率超过100次／min，经积极补液治疗后好转。

2.2.2 脊髓、神经功能的监测 由于骨化的黄韧带骨质坚硬，增生明显，造成椎管严重狭窄，手术减压时易造成脊髓损伤，出现双下肢感觉、运动减退或消失、大小便失禁。术后72h内严密观察患者双下肢感觉、运动变化。患者麻醉清醒，即检查双下肢感觉运动情况。方法：牵拉患者某个脚趾让患者判别，评价患者感觉。让患者活动双下肢，并与其术前比较，评估肌力是否正常。术后前12h每30min观察记录1次，预防脊髓缺血性再灌注损伤的发生［6］，对高血压患者，尤其需预防术后硬膜外血肿的形成。本组1例患者术后6h出现双下肢活动障碍、麻木，及时予手术血肿清除后症状好转。

2.2.3 激素和脱水药物的应用 为了减少术后脊髓反应性水肿及炎症反应，本组病例常规应用甘露醇及甲基强的松龙。甘露醇快速静滴，每天2次，应注意药液渗出血管造成皮下组织坏死，注意低血钾的发生。甲基强的松龙使用时，预防性的使用制酸剂，防止应激性溃疡，密切观察生命体征及大便颜色。

2.2.4 并发症的观察及护理

2.2.4.1 脑脊液漏 OTLF 患者硬膜与骨化的黄韧带粘连紧密，有的硬膜也发生了骨化，与黄韧带形成一体，手术时易造成损伤，导致脑脊液漏［7］。术后注意观察伤口有无清亮的液体或淡血性的液体渗出，是早期发现脑脊液漏的关键［8］。同时，重视患者的主诉，如有无头痛、头晕及恶心、呕吐情况。本组2例脑脊液漏患者引流液量多，并呈淡红色，均出现了头痛、头晕及恶心、呕吐，立即取头低脚高位，床尾抬高20～30cm，让患者俯卧位和侧卧位交替进行，可降低背侧漏口处液压，同时俯卧位时脊髓漂浮于脑脊液之上而位于椎管背侧，可起到封堵漏口的作用，并给予补充低渗葡萄糖液，增加脑脊液，减轻头痛，经正确处理后1周内均痊愈，未见明显加重。

2.2.4.2 脊髓损伤 脊髓损伤是胸椎黄韧带骨化症手术治疗最严重的并发症。由于骨化的黄韧带骨质坚硬，增生明显造成椎管严重狭窄，手术减压时很容易造成脊髓损伤。多见于手术止血不彻底、血肿压迫引起或减压时操作的震动对脊髓的冲击引起。本组脊髓损伤1例，出现双下肢肌力减退，疼痛觉过敏，立即给予激素冲击以及脱水、营养神经等治疗，术后2周症状明显好转。

2.2.4.3 硬膜外血肿形成 术后密切观察引流管并保持其通畅是防止硬膜外血肿形成的主要手段。本组1例患者术后6h出现双下肢无力，肌力0级，感觉较术前减退明显，急诊MRI检查示血肿形成，立即行血肿清除术，术后3d感觉、活动恢复到术前水平。

2.2.4.4 下肢深静脉血栓（DVT）预防 患者术后需要卧床2～3周，易造成下肢血液瘀滞，回流不畅，加之手术应激引起的血小板增加，导致血液的高凝状态，可引起DVT。因此，从术后第1天开始，协助患者做压力递减的挤压运动，也可以用充气压力泵，每日2次，每次20min，分别对大腿、小腿及足部施加连续或间断性压力，增加小腿肌肉固有收缩功能，促使血液回流。本组病例未发生DVT。

2.2.4.5 泌尿系统感染的预防 术后卧床，留置导尿管时间延长，往往引起尿潴留和复插导尿管，会增加泌尿系统感染机会。应鼓励患者多喝水，多吃碱性食物，保持尿液碱性，预防感染。留置导尿管期间，注意保持尿道口相对无菌，及时训练膀胱功能，以尽量缩短导尿管留置时间，从而减少感染的发生。

2.2.5 康复训练 术后第1天开始，下肢肌力0～Ⅱ级者，以被动活动为主，指导家属进行下肢肌肉的按摩及踝、膝关节的屈伸曲运动，并辅以双下肢低频脉冲治疗，每日2次，每次1h。下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级者，以主动活动为主，指导患者进行股四头肌的等长收缩，患者膝关节的伸屈锻炼。一般在负压引流管拔除后，即可进行腰背肌锻炼。患者取仰卧位，两腿伸直平放床上，伸直膝关节，并使踝关节跖屈绷紧股四头肌及小腿肌肉，缓慢主动抬起一侧下肢，当抬高到适当高度（45°）时，病人常诉伤口疼痛、腘窝部肌肉牵拉、酸胀，此时不能马上放下，应坚持悬空保留3～5s后慢慢放下，然后以同样方法抬高另一下肢。这样反复练习，以引起肌肉轻度疲劳，在短时间休息后消除为宜，两下肢交替进行，以90°抬高为目标。术后1～3d，每日3次，持续5～10min／次；术后4～8d，每日4次，持续10～15min／次。9d后鼓励患者双下肢同时进行直腿抬高运动。根据病人实际情况及时调整锻炼计划，一般术后14d出院，在院期间以直腿抬高为主，术后1个月可做5点式、3点式及飞燕式练习。

2.3 出院指导（1）出院后继续卧床休息1～2周；（2）继续进行双下肢及腰背肌功能锻炼，根据自己的体力在原有锻炼的基础上增加锻炼的强度，做到持之以恒；（3）加强营养，进食含蛋白质、维生素C、钙、铁丰富和高热量的食物，以改善疾病消耗及手术创伤所引起的消瘦、乏力、贫血等症状，以利术后恢复；（4）术后3周，视肌力恢复情况下床活动，穿防滑鞋，防止摔倒。避免弯腰、挑担、扛物等重体力活动；（5）定期复查，术后1月、3月、6月分别来院复查，如有下肢感觉、运动障碍加重，需及时就诊。

3 小结

目前，对OTLF 尚无有效的保守治疗方法，对于无脊髓损害症状或症状轻微者可以密切观察。对于OTLF压迫脊髓导致功能障碍的患者应予积极手术治疗，及早综合的手术治疗对获得良好疗效是非常重要的。但由于患者往往病变严重，脊髓受压明显，手术风险大，易出现一些严重的并发症。所以，做好术前心理辅导，适当训练，术后密切观察，预防性用药，并且做好并发症的预防和护理，及时进行功能训练，对提高手术成功率，促进患者的早日康复起到良好的效果。

［1］ 李其一.胸椎黄韧带骨化［J］.中国脊柱脊髓杂志，1998，8（3）：146-148.

［2］ Okada K，Oka S，Tohge K，et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum.Clinicopathologic study and surgical treatment［J］.Spine，1991，16（3）：280-287.

［3］ 王全平，李明全，李新奎，等.胸椎黄韧带骨化［J］.中华骨科杂志，1996，16（7）：447-450.

［4］ Sanghvi AV，Chhabra HS，Mascarenhas AA，et al.Thoracic myelopathy due to ossification of ligamentum flavum：a retrospective analysis of predictors of surgical outcome and factors affecting preoperative neurological status［J］.J Eur Spine，2011，20（2）：205-215.

［5］ 马永刚，刘世清，卫爱林，等.胸椎黄韧带骨化症手术方式的探讨［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（9）：784-787.

［6］ 汪四花.2例脊髓缺血性再灌注损伤的观察与护理［J］.中华护理杂志，2007，42（9）：799-780.

［7］ 周方，党耕町.胸椎黄韧带骨化症基础与临床研究进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（10）：627-628.

［8］ 赵爱华，唐红波，江雪莲.椎间盘摘除术后并发脑脊液漏的护理［J］.中华护理杂志，2001，36（11）：824.