腹腔镜下肾动脉瘤夹闭术的手术配合

张苓 颜灏 欧彤文

（首都医科大学宣武医院中心手术室，北京100053）

肾动脉瘤是一种罕见的血管疾病，治疗肾动脉瘤的方法分为血管介入与手术修复两种，传统开放手术修复以及血管重建对于治疗肾动脉瘤（特别是对于复杂类型的肾动脉瘤）仍然是金标准［1］。腹腔镜技术具有创伤小、生理干扰轻、并发症少、恢复快等优点。但腹腔镜下肾动脉瘤修补术有热缺血时间长及修复操作困难等缺点。2011年5月～2012年11月，我院采用新的手术技术来处理肾动脉瘤，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组肾动脉瘤患者3例，男性2例，女性1例，患者平均年龄57岁。临床表现有腰部不适、眩晕，2例有高血压病史。3例患者均经多层螺旋CT血管成像（MSCTA）或数字减影血管造影（DSA）确诊，动脉瘤体大小1.2～2.1cm，一个位于肾动脉主干，2个位于肾动脉一级分支。

1.2 手术方法 全麻后，患者患侧朝上90°侧卧位，手术采用后腹腔入路，在进入到后腹腔空间后，去除Gerota外周筋膜，使用电钩小心游离肾动脉，如遇出血组织，则使用Hem－o－Lok或钛夹夹闭。完整游离出肾动脉瘤后，使用止血带预置于肾动脉的近主动脉处（以紧急处理大出血时使用），放置血管夹（哈巴狗夹）夹闭肾动脉，临时阻断肾动脉（记录热缺血时间），随后在反复调整夹闭位置后，用动脉瘤夹精确夹闭于肾动脉瘤，瘤颈处采用Yasargil动脉瘤夹，该类动脉瘤夹是神经外科设计用于永久性脑动脉瘤阻断。最后在移去哈巴狗后，术中使用超声观察肾动脉及其分支血流，以判断手术效果。

1.3 治疗结果 本组手术均进行顺利，平均手术时间136min，术中平均出血25ml，平均热缺血时间8min，平均住院时间4d。术中及术后均无并发症发生。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前访视了解患者病情，阅读病例及各项检查，评估患者应对手术的能力，根据需要简单描述手术过程，了解患者肢体活动情况、体型、皮肤、血管情况及患者对手术的疑问和某些特殊要求。

2.1.2 物品准备 泌尿外科腹腔镜器械、腹腔镜成像系统，CO2气瓶，气腹系统，能量平台，超声刀、Hem－o－Lok夹（血管闭合器钉夹）、Yasargil动脉瘤夹（Aesculap AG ＆Co.，Tutlingen，Germany）、18号单腔尿管、体位垫，备好自体血液回收机、B超、超声探头、血管缝合线（3.0～6.0prolene线）、并备好抢救药品，检查仪器设备是否良好。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合要点

2.2.1.1 麻醉和体位 手术均采用气管插管全身麻醉。首先建立静脉通路，选择上肢前臂头静脉或贵要静脉以16号、18号留置针穿刺，妥善固定。手术床上放置防压疮软垫。配合麻醉成功后，覆盖眼膜保护，留置尿管，双上肢自然下垂，固定身体两侧，配合麻醉医生颈内静脉置管，建立有创动脉监测。协助手术医生摆放患者体位；患者呈90°健侧卧位，将患者一侧上肢举起，肘关节屈曲45°于上肢托手架上，用大棉垫包裹至肘上10cm。摆放体位时，避免臂丛神经、尺神经受压。前后肾托分别固定于耻骨联合及骶尾部，双腿间垫一个羽绒软枕，上腿伸直、下腿弯曲，将手术床调成头低脚低120°折刀位，充分暴露腰部，使腰背筋膜有张力。为减少术后深静脉血栓形成的危险，在麻醉诱导前，给患者穿上膝长型梯度弹力袜。

2.2.1.2 仪器摆放和使用 将腹腔镜成像系统分别置于术者及助手侧各一台，接好气腹机、电源线，将气腹机压力调节为15mmHg，流量20L／min，超声刀切割准确，在手术中极少有烟雾和焦痂形成，能量调节3档［2］，呼吸机及自体血液回收机放于患者头侧。手术开始后，根据术者需要及时调节电极输出功率。使用单极电刀时，注意将负极板紧密贴在患者肌肉丰厚处，妥善放置尿管，避免尿液漏出。

2.2.1.3 术中及术后护理 巡回护士术中配合麻醉医生密切观察患者生命体征及出血量，及时遵医嘱调节输液速度，保证循环平稳。术后与麻醉医生、手术医生共同将患者送回ICU，并与ICU护士交接术中体位、输液量、尿量、皮肤及特殊情况。

2.3 器械护士配合要点

2.3.1 术前准备 术前1天与手术医生进行交流并检查次日手术所需物品是否齐全，消毒是否合格，除备好常规辅料及器械外，还应备好各种型号的阻断钳、血管缝合线。Hem－o－Lok夹子、Yasargil动脉瘤夹（Aesculap AG ＆Co.，Tutlingen，Germany）、开放手术器械。

2.3.2 手术配合 提前30min刷手，穿无菌衣、戴无菌手套，整理器械后，与巡回护士共同清点物品，配合医生消毒、铺单，依次接好光源、成像系统、超声刀、电刀并固定于手术台上。将18号单腔尿管头部置入双侧无菌手套内用10号线扎紧，自制后腹腔镜扩张气囊。三方再次共同确认患者信息后，协助手术医生建立气腹。第一个12mm的Trocar放置于12肋尖部，第二个10mm置于髂骨上缘2cm处，第三个12mm的放置于腋前线，此后加用两个5mm的Trocar，一个置于第一个Trocar下2cm，另一个位于第三个的上2cm，在进入到后腹腔空间后，去除Gerota外周筋膜，使用电勾小心游离肾动脉，如遇出血的组织则使用Hem－o－Lok或者钛夹夹闭。在完整游离出肾动脉瘤后，使用止血带预置于肾动脉的近主动脉处，放置哈巴狗夹闭肾动脉以临时阻断肾动脉（记录热缺血时间），随后在反复调整夹闭位置后用动脉瘤夹精确的夹闭于肾动脉瘤，瘤颈处我们采用了Yasargil动脉瘤夹（Aesculap AG＆Co.，Tutlingen，Germany），该类动脉瘤夹是神经外科设计用于永久性脑动脉瘤阻断。，最后在移去哈巴狗后使用术中超声观察肾动脉及其分支血流，以判断手术效果。

2.3.3 器械的清洁与保养 手术后将腹腔镜器械关节拆开放入含酶的清洁剂中浸泡30min后刷洗，然后用流动水冲洗干净，高压气枪吹干后，放入超声清洗机震荡，取出烘干、保养、备用。

3 讨论

近年来，介入手术被运用于治疗肾动脉瘤，介入治疗独特的微创性使其有替代传统手术的趋势［3］。然而，复杂肾动脉瘤（位于肾动脉分支或者具有宽瘤颈）由于有分支闭塞及肾脏梗死的风险，并不适合于介入手术。开放手术目前仍然被认为是治疗反复高血压发作或者复杂型肾动脉瘤金标准［1，4］。

腹腔镜下动脉瘤夹闭手术的难度比较大，为确保手术成功，周密的术前准备及术中配合非常重要。术中应特别注意肩胛及骶尾部垫好保护垫，避免接触金属物，防止电灼伤；给予患者保暖；保持静脉及吸引器通畅；做好开腹手术的准备。器械护士应熟悉各种仪器的性能、使用方法、手术步骤及相关解剖，以便有效地配合手术［5］。

本组通过术前访视，缓解了患者负面情绪，使其以积极、良好的心态接受手术，同时也要求护理人员不断更新知识结构，提高新技术、新业务的配合能力，使护理质量不断提高。

［1］ Henke，P.K.，Cardneau，J.D.，Welling，T.R.et al.Renal artery aneurysms：a 35－year clinical experience with 252aneurysms in 168patients［J］.Ann Surg，234：454，462，2001.

［2］ 魏革，刘苏君.手术室护理学［M］.北京：人民军医出版社，2002：102.

［3］ Tsilimparis，N.，Reeves，J.G.，Dayama，A.et al.Endovascular vs Open Repair of Renal Artery Aneurysms：Outcomes of Repair and Long－Term Renal Function［J］.J Am Coll Surg，2013，（217）：263.

［4］ Chandra，A.，O’Connell，J.B.，Quinones－Baldrich，W.J.et al.Aneurysmectomy with arterial reconstruction of renal artery aneurysms in the endovascular era：a safe，effective treatment for both aneurysm and associated hypertension［J］.Ann vasc surg，2010，24：503.

［5］ 沈新映，谭淑芳，罗敏，等.腹腔镜下女新膀胱癌根治性切除一原位回场新膀胱术的护理配合［J］.护士进修杂志，2009，24（4）：357－358.