小腿前踝上－足背串联皮瓣移植手部洞穿伤的护理

胡银华 傅育红 朱丽萍

（江苏省无锡市第九人民医院，江苏无锡214062）

手部洞穿伤导致手掌、手背同时存在贯通性伤口，临床修复困难，游离皮片或单块皮瓣均不能修复创面［1］。我院2005年1月～2013年12月应用小腿前踝上—足背串联皮瓣移植修复手掌部洞穿伤12例，皮瓣全部成活，手部功能恢复良好，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者12例，男9例，女3例，年龄20～48岁，平均31.3岁。受伤原因：均为冲床冲压伤，手掌皮肤软组织缺损面积为（5cm×4cm）～（3cm×2cm），手背皮肤软组织缺损面积为（6cm×5cm）～（3cm×2cm）。其中，1例手掌手背皮肤缺损外合并第二掌骨骨折、部分缺损。2例合并第一掌侧指动脉和指总神经损伤。

1.2 手术方法 （1）一期手术：急诊手部清创，彻底清除残存失活组织，第一掌侧指动脉和指总神经损伤给予吻合处理，第二掌骨骨折合并缺损采用微型外固定支架固定骨缺损两端，起稳定作用，术后3个月行取髂骨植骨处理，创面覆盖VSD负压吸引；（2）二期手术：患者取仰卧位，在气管插管麻醉、大腿自动气压止血带下进行手术。供区：以胫前－足背动脉为血管蒂，分别于足背及踝上设计皮瓣，两皮瓣间保留2～3cm皮肤，分别切取皮瓣，游离血管蒂，保护皮支完整，于足背皮瓣远端切断足背动脉，结扎断端，创面冲洗、止血，全厚皮片植皮，石膏托固定制动。受区：创面彻底扩创，冲洗，止血，足背皮瓣覆盖掌侧缺损、踝上皮瓣修复背侧缺损，胫前动脉与桡动脉吻合，伴行静脉与头静脉及桡动脉伴行静脉吻合。

1.3 结果 术后皮瓣全部成活，供区创面植皮全部成活。术后随访12～36个月，皮瓣质地良好，手部外形满意，功能恢复良好。供足植皮成活，踝关节跖屈、背伸及行走功能正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 伤口引流护理 本组患者一期清创均采用VSD负压引流术。清除创面渗液及坏死组织，促进肉芽生长，为二期皮瓣手术提供良好的条件。调节负压为20～60kPa［2］，本组2例合并指动脉缺损修复术负压调节为20～30kPa［3］。保持引流通畅，防止引流管扭曲、受压、堵塞。观察记录引出液的颜色、量、性状。本组患者术后7～10d停止负压吸引行二期皮瓣修复创面术。

2.1.2 心理护理 患者手部洞穿伤情严重，都存在焦急、恐惧、担忧的负性心理［4］。详细向患者介绍本病的治疗方法、配合注意事项及成功病例，让患者树立治疗的信心，主动配合治疗护理。

2.1.3 供区准备 检查同侧足部供区皮肤有无炎症、皮癣和瘢痕。对有炎症、皮癣的患者，要待治愈后方可手术，以防止术后感染或发生血管危象。本组1例患者足部有足癣，趾蹼瘙痒，遵医嘱予达克宁霜涂擦3次／d，安尔碘湿敷2次／d，每次30min，一周后症状消失，安排手术。注意动脉搏动及静脉充盈情况，避免在足部供区血管穿刺和其他有创操作，以防血管损伤，导致术后血管栓塞。术前一周每天温水泡脚，水温40～50℃，水深达踝关节上10cm，早晚各一次，每次30min，趾甲、甲缝的污垢要彻底清洗。泡洗后行局部皮肤按摩，使皮肤松弛、柔软，浅静脉扩张，以改善皮肤及血管条件，提高抗感染能力。术前用多普勒监测足部供区的血管情况，协助医生制订相应的治疗和护理方案。对足部血管细小的患者，术前5d指导患者进行爬楼梯训练，每天3次，每次20min，充盈局部血管。选用腹股沟区全厚皮片修复的患者，术前会阴部备皮。

2.1.4 其他 患者术后绝对卧床7～10d，术前指导患者练习床上大小便，防止术后尿潴留和便秘的发生。指导患者进行卧床时非限制关节的活动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

2.2 术后护理

2.2.1 皮瓣血运的观察与护理 向医生详细了解手术经过，术中供区皮瓣血管和受区血管吻接方式。本组12例患者均以足背皮瓣修复手背创面，踝上皮瓣修复手掌创面。术后7d每小时 分别观察记录两块皮瓣的颜色、温度、肿胀程度和毛细血管反应，区别是皮瓣本身的循环障碍还是血管吻合因素引起的血供问题，如果足背皮瓣血供良好，而踝上皮瓣血供不好，是皮瓣循环障碍的表现，如足背皮瓣血供也不佳，则应考虑血管吻合因素，及时手术探查。本组1例患者术后24h足背皮瓣和踝上皮瓣颜色变白，毛细血管反应不明显，皮温低于健侧4～5℃，皮瓣弹性差，皮温差值＞2℃，说明发生血管危象［5］。立即行手术血管探查，发现血管吻合口出现血栓，去除血栓后重新行血管吻合，术后皮瓣颜色立即转红，皮温升高，术后7d皮瓣成活。本组1例患者术后3d踝上皮瓣颜色转为紫红，肿胀增加，毛细血管反应快，立即拆除部分蒂部缝线作局部减张处理，用手指轻柔地向心性按摩皮瓣，促进静脉血液回流［6］，并遵医嘱用罂粟碱30mg肌肉注射，术后5d皮瓣血运稳定。

2.2.2 体位护理 术后嘱患者绝对卧床休息1周，抬高患肢。将两个普通枕头套上枕套，上下堆放，将两条浴巾分别卷成圆筒状放在两个枕头中间，枕头周围用安全别针固定，将患肢放于两枕头中间，两条浴巾起固定作用。患者仰卧、侧卧以及睡眠时能稳定将患肢抬高，不易向侧方滑脱，安全可靠。患肢肘关节、肩关节可得到充分活动，患者感觉舒适。本组患者均未出现因体位不当导致皮瓣血运不好和患肢关节肌肉僵硬、疼痛症状。同侧供区创面植皮后石膏托固定并抬高，患者膝下垫软枕，使髋关节屈曲，以减少腹股沟取皮区张力，减轻伤口疼痛。

2.2.3 康复护理

2.2.3.1 患肢康复护理 术后24h皮瓣血运良好，帮助患者活动患肢腕、肘、肩关节，并进行健指指间关节和掌指关节轻微的屈伸活动，每天3次，每次15min。术后一周皮瓣血运稳定，拆除创面敷料进行红光照射治疗，促进伤口愈合，皮瓣消肿，每天2次，每次15min。术后10d行蜡疗软化手部瘢痕后，主动进行健指各个关节屈伸、握拳、松拳、对指、对掌等活动，利用橡皮筋练习器进行钩指的力量训练，利用拧螺丝、扣钮扣等练习，进行日常生活活动能力训练，每天3次，每次30～45min。功能锻炼后，患手穿戴合适的压力衣，减少瘢痕组织的生成和促进皮瓣肿胀的消退。本组2例伤及虎口部位，皮瓣术后10d给予佩戴虎口张开支具，维持虎口张开度为70°～80°，防止虎口挛缩。皮瓣修复术后局部感觉功能恢复较慢，日常活动要防止烫伤和冻伤。

2.2.3.2 供足康复护理 卧床期间指导患者进行双下肢直腿抬高运动，伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10～15cm，保持30～60s／次，每天锻炼3组，每组20～30次。并进行膝关节、髋关节的屈伸运动，防止关节肌肉僵硬和下肢深静脉血栓形成。本组患者术后10d植皮全部成活，14d拆除伤口缝线，开始患足下垂训练及踝关节跖屈、背伸运动。术后20d开始行走练习，行走初期要求患者穿棉袜和软帮运动鞋，并在植皮区覆盖硅胶薄片缓解局部压力，防止足背和踝上植皮处溃疡和压疮的形成。本组1例患者穿塑料凉鞋行走后足背植皮区出现2cm×2cm的溃疡，经过红光照射治疗10d溃疡愈合。术后3周指导患者爬楼梯负重练习，每天20～30min。术后随访7～36个月，本组患者行走功能均无异常。

［1］ 许亚军，寿奎水，陈政，等.小腿前踝上－足背部串联皮瓣移植修复手部软组织缺损［J］.中华手外科杂志，2005，21（1）：17－19.

［2］ 李学拥，李望舟，李跃军.封闭负压引流技术敷料下的正压及其产生机理［J］.西北国防医学杂志，2007，28（1）：16－18.

［3］ 朱丽萍，胡银华，钱丹.20例大面积皮肤软组织缺损断臂再植术后创面行负压封闭引流的护理［J］.中华护理杂志，2014，49（2）：154－156.

［4］ 魏玲.足背踝前分叶皮瓣修复手指皮缺损的护理［J］.护士进修杂志，2007，22（15）：1416－1417.

［5］ 傅育红，张满红，陆洲，等.断指再植术后皮温监测的临床意义［J］.护理学杂志，2004，19（12）：24－25.

［6］ 余贵菊.血管吻合术后的观察与护理［J］.护士进修杂志，2006，21（2）：192.