高血压病患者腹腔镜气腹后凝血标志物的变化

高 峡 计嘉军 付建柱

首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京 100730

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC） 已经替代传统的开腹胆囊切除手术成为治疗胆囊良性疾病择期手术的首选方式。 根据最近的全国调查统计，我国高血压病的发病率为18.8%，目前全国高血压病患者至少有2 亿，且每年新发病患者1000 万例[1]，因此近年来在外科行LC 的患者中合并高血压病患者的比例也逐渐增加。本研究通过对LC治疗患者气腹前、后凝血及纤维蛋白溶解（纤溶）系统分子标志物的检测，探讨了术中气腹对高血压病患者凝血和纤溶系统功能的影响，为防治LC 术后血栓性疾病提供了治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2012 年1 月～2013 年1 月于首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）择期接受LC 的96 例胆囊良性疾病患者进行回顾性研究，其中胆囊结石46 例，胆囊腺肌症4 例，胆囊息肉35 例、混合疾病类型11 例（同时具有胆囊结石、胆囊息肉或胆囊腺肌症中的两种或两种以上疾病）。 根据原发性高血压病的诊断标准和患者的既往病史，分为高血压病组、非高血压病组和对照组，所有患者在围术期均未使用过影响凝血-纤溶系统功能的药物。 其中高血压病组患者25 例，男14 例，女11 例，年龄（57±8）岁，所有患者均符合原发性高血压病诊断标准，术前单用或联合应用钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂控制血压。非高血压病组患者31 例，男17 例，女14 例，平均年龄（54±10）岁，无原发性或继发性高血压病，可合并一种或一种以上基础疾病，如慢性支气管炎、慢性胃炎、消化性溃疡、脂肪肝、结节性甲状腺肿等；或既往有阑尾切除、甲状腺手术史，其合并疾病或手术史对凝血功能无特殊影响。对照组患者40 例，男21 例，女19 例，平均年龄（56±10）岁，既往无手术史且无任何基础疾病。同时排除合并糖尿病、冠心病、高脂血症、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤或有血栓性疾病病史的患者。 本研究已经医院伦理委员会批准通过，所有患者均已知情同意。三组患者年龄、性别、胆囊疾病类型等一般资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。 见表1、2。

1.2 标本采集

手术均采用气管插管静吸复合全身麻醉，30°反屈氏位，手术过程中二氧化碳气腹的压力设定在13 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），腹腔镜胆囊切除手术由同一组肝胆外科医生按规范的手术操作步骤进行，总的气腹时间35～65 min，术中三组患者的胆囊病变程度相似，手术操作全部在腹腔镜下完成，无中转开腹手术。三组患者分别于全麻后建立二氧化碳气腹前（简称气腹前）和气腹结束后（简称气腹后）抽取足背静脉血4.5 mL 加入3.8%枸橼酸钠0.5 mL 迅速混和均匀抗凝后，立即以3000 r/min 离心20 min，吸取血浆置于-80℃冰箱内冷冻保存等待检测。 冻存的血浆标本于术后2 周内完成全部实验项目检测。

表1 三组患者基本情况（例）

表2 三组患者胆囊疾病类型（例）

1.3 观察指标

比较患者气腹前后血浆组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）、组织因子活性（TF：A）和纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）四种凝血分子标志物数值的变化。 TF：A 的检测采用AC TICHROME®TF 活性试剂盒（American Diagnostica Inc，USA）以底物标记荧光免疫分析法（SLFIA）测定。 t-PA、PAI-1 检测试剂盒购自上海太阳生物技术有限公司。TAT 采用AssayMax Human Thrombin-antithrombin Complexes ELISA Kit（American Assaypro LLC，USA），以酶联免疫吸附双抗体夹心法（ELISA）测定。 所有实验项目均严格按照试剂盒使用说明的操作规范和流程进行检测。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0 对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，术前计量资料组间比较采用单因素方差分析；术后计量资料组内比较采用自身配对样本t 检验，组间比较采用两组独立样本t 检验。 计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气腹前三组患者血浆凝血分子标志物的比较

气腹前高血压病组患者血浆TAT、PAI-1 和t-PA水平高于非高血压病组及对照组，三组间比较差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 气腹前非高血压病组患者血浆TF：A 水平较对照组和高血压病组略高，但三组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表3。

表3 三组患者气腹前血浆TF：A、TAT、PAI-1、t-PA数值的比较（）

表3 三组患者气腹前血浆TF：A、TAT、PAI-1、t-PA数值的比较（）

注：与对照组比较，*P ＜0.01；与非高血压病组比较，▲P ＜0.01；TF：A：组织因子活性；TAT：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物；PAI-1：纤溶酶原激活物抑制物血浆组织型；t-PA：纤溶酶原激活物

组别 TF：A（pm） TAT（ng/mL） PAI-1（ng/mL） t-PA（ng/mL）对照组（n = 40）非高血压病组（n = 31）高血压病组（n = 25）15.204±2.866 15.974±2.267 15.590±2.458 4.298±0.881 4.072±0.771 5.463±0.586*▲29.589±0.847 29.756±1.030 32.879±1.037*▲22.391±1.304 22.061±1.820 24.981±2.035*▲

2.2 高血压病组和非高血压病组患者气腹前后血浆凝血分子标志物的变化

高血压病组气腹后血浆TAT、PAI-1 水平较气腹前明显增高，差异均有高度统计学意义（P ＜0.01）；气腹后血浆TF：A、t-PA 水平较气腹前略增高，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 非高血压病组患者气腹后血浆TAT、PAI-1、t-PA 水平均有增高，差异有统计学意义（P ＜0.05）；气腹后血浆TF：A 值较气腹前略增高，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表4。

2.3 高血压病组与非高血压病组患者气腹后血浆凝血分子标志物变化程度的比较

气腹后，高血压病组患者TAT 的增加程度（ΔTAT）和PAI-1的增加程度（ΔPAI-1）与非高血压病组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）；非高血压病组患者t-PA 的增加程度（Δt-PA）与高血压病组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 两组患者TF：A 的变化程度（ΔTF：A）比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表4 高血压病组和非高血压病组患者气腹前后血浆TF：A、TAT、PAI-1、t-PA 数值的比较（）

表4 高血压病组和非高血压病组患者气腹前后血浆TF：A、TAT、PAI-1、t-PA 数值的比较（）

注：与同组气腹前比较，*P ＜0.01，**P ＜0.05；TF：A：组织因子活性；TAT：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物；PAI-1：纤溶酶原激活物抑制物血浆组织型；t-PA：纤溶酶原激活物

组别 TF：A（pm） TAT（pg/mL） PAI-1（ng/mL） t-PA（ng/mL）高血压病组（n = 25）气腹前气腹后非高血压病组（n = 31）气腹前气腹后15.590±2.458 15.616±2.423 5.463±0.586 6.307±0.619*32.879±1.037 33.488±1.096*24.981±2.035 24.988±2.038 15.974±2.267 16.222±2.169 4.072±0.771 4.285±0.598**29.756±1.030 30.058±1.066**22.061±1.820 22.544±1.728**

表5 高血压病组和非高血压病组患者ΔTF：A、ΔTAT、ΔPAI-1、Δt-PA 数值的比较（）

表5 高血压病组和非高血压病组患者ΔTF：A、ΔTAT、ΔPAI-1、Δt-PA 数值的比较（）

注：与非高血压病组比较，*P ＜0.01，**P ＜0.05；与非高血压病组比较，***P ＜0.05；ΔTF：A：气腹前后组织因子活性差值；ΔTAT：气腹前后凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物差值；ΔPAI-1：气腹前后纤溶酶原激活物抑制物血浆组织型差值；Δt-PA：气腹前后纤溶酶原激活物差值

组别 ΔTF：A（pm） ΔTAT（pg/mL） ΔPAI-1（ng/mL） Δt-PA（ng/mL）非高血压病组（n = 31）高血压病组（n = 25）0.249±0.814 0.025±0.064 0.213±0.550 0.844±0.114*0.302±0.660 0.609±0.317**0.483±1.131 0.054±0.507***

3 讨论

LC 作为一种微创外科手术技术，在治疗胆囊良性疾病中具有显著的优势。 随着LC 的推广和应用，不断有手术后出现血栓性疾病并发症的报道，其中以下肢深静脉血栓和肺栓塞最多见，罕见的门静脉血栓形成的病例也有报道[2]。 Virchow 首次提出血栓形成相关的三因素是血液高凝状态、血流淤滞和血管壁损伤，至今仍在沿用。 LC 过程中的气腹压力、手术体位和操作过程均可以导致患者下肢血液回流速度减慢、血流淤滞和体内血管壁损伤已得到共识，而分歧的焦点集中在LC 的过程中患者是否存在凝血状态的改变，即是否存在因凝血和纤溶系统改变而引起血液高凝状态。Amin 等[3]通过对患者出凝血时间等指标的研究，指出LC 术后8 h 内患者发生血栓性并发症的概率明显升高。 龚建军等[4]研究了不同气腹压力下的LC 对患者术后凝血-纤溶指标的影响，结果发现随着气腹压力的增高， 至13 mm Hg 时凝血酶原时间、纤维蛋白原等多项凝血和纤溶指标术前与术后数值的比较差异均有统计学意义（P ＜0.05），因此血栓性并发症的发生概率明显增高。 Khairy 等[5]通过测量LC 过程中患者上、下肢静脉血液的凝血时间参数，发现尽管术中存在静脉淤滞，但下肢血液的凝血活性没有明显改变。 Martinez-Ramos 等[6]研究表明，LC 组患者凝血系统的激活程度低于开腹胆囊切除术组；相反LC 组患者纤溶系统的活性增高，这些变化表明LC 能降低血栓并发症的风险。

血栓前状态是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的病理过程，指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生的使血液易凝、机体可能发生血栓的病理生理变化。近年来对血栓和凝血机制的研究不断深入，已经证实由于血管内皮细胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纤溶成分活化或代谢改变，可表现出某些特征或释放某些产物，这些特征或产物被称为凝血分子标志物，利用敏感的检测方法监测这些凝血分子标志物的变化可以特异性地反映体内出现的血栓前状态，为血栓性疾病的早期诊断提供新的途径。本研究通过测定TF：A、TAT、t-PA、PAI-1 来探讨LC对患者凝血和纤溶系统功能的影响。

组织因子（TF）位于血管壁外膜细胞中，是构成膜蛋白的主要成分，当血管壁的完整性遭到破坏时TF暴露于循环血液，通过激活外源性凝血途径发挥止血作用，是外源性凝血途径激活的分子标志物。 本研究结果显示气腹前高血压病组患者血浆TF：A 较非高血压病组略低而较对照组稍高，但三组数据比较差异无统计学意义（P ＞0.05），提示LC 气腹前的气管插管、血管穿刺、静脉输液及留置导尿管等侵入性操作对机体的凝血机制无明显影响，不会增加外源性凝血途径启动的概率。 气腹后的结果显示LC 术后高血压病组和非高血压病组患者的血浆TF：A 值较气腹前略有增高，但无统计学差异（P ＞0.05），提示手术操作的全过程对外源性凝血途径的启动因子TF 无明显影响，不会激活外源性凝血途径。

血液中的凝血酶生成后能够迅速和抗凝血酶Ⅲ以1∶1 等摩尔结合，形成不具备凝血和抗凝活性的TAT 而灭活，因此血浆TAT 是反映凝血激活和凝血酶生成的分子标志物，在血栓前状态时检测血浆TAT值可敏感地反映凝血功能的早期改变[4]。 本研究结果显示气腹前高血压病组TAT 水平高于非高血压病组和对照组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01），提示高血压病患者术前存在一定程度的凝血酶激活[7]；气腹后高血压病组和非高血压病组患者TAT 水平较气腹前增高，差异有统计学意义（P ＜0.05），这与文献中类似研究所取得的结果相符合，提示LC 气腹过程中可能出现凝血酶的生成与激活，从而使机体呈现高凝状态，增加了患者术后发生血栓性并发症的概率[8-9]。

凝血-纤溶系统的动态平衡对维持生理性纤维蛋白溶解和预防病理性血栓形成起着非常重要的作用，t-PA 和PAI-1 是调节纤溶系统生理功能的一对重要产物，可以反映出纤溶状态的早期改变，并可成为预测血栓形成的参考指标。 血浆t-PA 和PAI-1 主要由血管内皮细胞合成、储存并释放入血液循环，t-PA 和/或PAI 的增高导致t-PA/PAI 比值失衡，是纤溶活性紊乱进而引起血栓形成的重要原因。本研究结果显示气腹前高血压病组患者PAI-1 和t-PA 水平高于非高血压病组和对照组，三组间比较有显著性差异（P ＜0.01），高血压引起局部血管的缺血、内皮细胞损伤，致使t-PA、PAI 分泌增高，提示高血压病患者除了存在凝血激活外还同时因存在着纤溶功能的增强，这与文献报道一致[10-11]。 气腹后非高血压病组PAI-1 和t-PA 水平较气腹前升高，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示LC 术后患者纤溶系统也有激活的现象，t-PA 的增高可能是机体为维护凝血与纤溶系统功能的动态平衡作出了适应性的调整，进而对抗凝血系统的激活[9，12]。气腹后高血压病组PAI-1 明显增高，差异有高度统计学意义（P ＜0.01），t-PA 略有增高，但差异无统计学意义（P ＞0.05），提示LC 可能会引起高血压病患者t-PA/PAI-1 平衡的破坏， 从而导致血浆纤溶功能下降，对抗凝血系统激活的能力降低，增加了高血压病患者术后发生血栓性并发症的概率。因此凝血和纤溶系统这两方面的功能改变都导致了高血压病患者LC术后呈现高凝状态。而文献报道原发性高压病患者由于血管内血流高剪切应力、血流淤滞和动脉硬化等因素，导致血管内皮系统缺氧、内皮细胞损伤，一方面可使凝血系统激活、功能亢进；另一方面可继发纤溶功能增强，造成凝血障碍，导致血栓形成[11，13]。综上，高血压病患者术前既有血栓前状态，LC 术后机体凝血-纤溶系统功能失衡进一步加重，在这种高凝状态下，术后发生下肢深静脉血栓的可能性明显增加。

高血压病组与非高血压病组凝血分子标志物变化程度的比较显示两组的ΔTF：A 无差异； 非高血压病组t-PA 较高血压病组升高明显，差异有高度统计学意义（P ＜0.01），而高血压病组ΔTAT 和ΔPAI-1较非高血压病组更为显著，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）， 提示LC 使非高血压病患者血浆纤溶功能激活，对抗了凝血系统功能的激活，对体内凝血与纤溶系统的动态平衡无明显影响，因此其综合作用可能并不增加非高血压病患者LC 术后血栓性疾病的发生率[9,14-16]。此外非高血压病组患者未出现高凝状态的原因还可能与手术创伤小、时间短，术中更换腹腔镜手术器械时气腹压力暂时性降低以及患者无动脉硬化、动脉内膜受损、血流高剪切应力及内皮系统缺氧功能障碍等综合因素有关。而高血压病组患者术中不仅发生凝血功能激活，同时存在纤溶功能受抑制，加剧了体内凝血和纤溶系统的对抗失衡，从而增加了术后血栓性并发症的发生概率。

综上所述，LC 对患者血浆组织因子无明显激活作用，对外源性凝血途径无明显启动作用，从这方面也说明它是一种微创的手术方式，而其对于非高血压病患者凝血-纤溶系统的动态平衡无明显影响， 术后发生血栓的危险较小。 LC 使高血压病患者的凝血功能增强而纤维蛋白溶解功能受抑制，加剧了凝血-纤溶系统功能的失衡，术后血栓形成的风险明显增加，因此术前应对这类患者采取预防性抗凝措施以防治术后血栓性并发症的发生。

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