卵巢子宫内膜样间质肉瘤1例临床病理分析

祖可佳 刘 晖 吕福东

首都医科大学附属北京佑安医院病理科，北京 100069

卵巢原发的子宫内膜样间质肉瘤是非常罕见的恶性肿瘤，由Benjamin 等[1]于1960 年首次报道，国外除Young 等[2]于1984 年报道23 例外，其余仅为零星报道；国内仅有4 例报道。本文对首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称“我院”）2005 年诊断为卵巢子宫内膜样间质肉瘤的1 例病例进行报道并对其临床信息和病理改变仔细观察和分析，复习相关文献，对该肿瘤的病理形态特点以及诊断和鉴别诊断等问题进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，60 岁，主诉“饭后腹胀，自扪及下腹部包块”。查体：子宫后方可扪及19 cm×15 cm×12 cm 囊实性包块，欠活动，无压痛。 B 超及CT 均提示腹盆腔巨大囊实性占位。 2005 年11 月3 日入院治疗，术中见：左卵巢肿物25 cm×20 cm×20 cm，囊实性，表面不光滑，无破溃，与大网膜粘连。

1.2 病理检查

1.2.1 大体表现

左卵巢肿物19 cm×16 cm×8 cm，囊实性，大部分区域为囊性，内可见灰黄色坏死样物，部分内壁光滑，少部分为实性区呈灰白间灰红色。

1.2.2 镜下表现

1.2.2.1 HE 染色 肿瘤细胞弥漫分布，被纤维组织分隔，部分伴玻璃样变性，肿瘤组织黏液变、囊性变明显，部分区域血管扩张呈筛网状，偶见血管腔内肿瘤细胞呈舌状浸润。 肿瘤细胞形态多样，一部分细胞大小较一致，弥漫排列，细胞界限欠清，胞浆淡染，核呈圆形或卵圆形，有的可见小核仁，染色质较粗；一部分肿瘤细胞，大小不一致，呈圆或卵圆形，间变明显，可见多核瘤巨细胞，核仁较明显，核分裂象易见；部分细胞呈梭形、束状排列；部分细胞呈印戒样及泡沫样。细胞间可见多量厚壁小血管， 血管壁玻璃样变及纤维素样变性。 部分区域可见灶性性索样结构。 见图1（封三）。

1.2.2.2 免疫组化染色 网织染色结果：网织纤维密布于肿瘤细胞之间，包绕每个肿瘤细胞。免疫组化结果：Vimentin（＋＋＋），CD10（＋＋＋），α-inhibin（－），AFP（－），CK7（－），EMA（－），AE1/AE3（－），HMB45（－），Desmin（－），myoglobin（－），MyoD1（－），SMA（－），ER（－），PR（－）。 见图2（封三）。

图1 子宫内膜间质肉瘤患者HE 染色

图2 子宫内膜间质肉瘤患者免疫组化染色

1.1.3 病理诊断

卵巢子宫内膜样间质肉瘤，部分呈未分化肉瘤改变。

1.3 随访

随访30 个月，未见肿瘤复发和转移。

2 讨论

子宫内膜间质肉瘤（ESS）多发生于子宫体，发生于子宫外者非常少见，不仅可发生于卵巢，尚有发生于直肠、乙状结肠、阴道等处的报道[3－5]，其中50%合并子宫内膜异 位症[6]，Kondi-Paphitis 等[7]报道了4 例起源于子宫内膜异位症的间质肉瘤，认为子宫外与子宫内膜异位症密切相关。本例经仔细检查子宫及右卵巢标本、多处取材，未见子宫内膜异位证据。

2.1 临床特点

70%以上的患者为单侧发生； 发病高峰年龄50～60 岁；临床表现为下腹痛、盆腔包块或阴道出血[8]。

2.2 病理特点

2.2.1 大体特点

肿瘤直径4～23 cm，实性、囊实性或明显囊性，实性区黄白色或棕黄色，质硬，囊性区内含黏液或血性液体，切面黄白色或灰褐色，有时可见灰白色纤维间隔。

2.2.2 组织学特点

子宫内膜间质肉瘤是以弥漫增生的、类似于子宫内膜间质细胞的瘤细胞为特征的单相型肉瘤，其组织学特点是： ①肿瘤细胞弥漫或片状排列， 细胞小，圆形、卵圆形或梭形，胞浆少而淡染，核圆或卵圆形；②瘤细胞间散在大量的类似分泌晚期宫内膜螺旋小动脉的厚壁血管，瘤细胞围绕血管呈漩涡状排列；③细胞间有玻璃样物质沉着， 将肿瘤细胞分割为小灶状，其内有厚壁裂隙状血管腔；④有时有灶性上皮样或性索间质细胞样结构；⑤有纤维瘤样的成分；⑥部分区域可见富含脂质的细胞； ⑦偶见肿瘤呈舌状浸润血管；⑧网状纤维密布于肿瘤细胞之间，包绕每个肿瘤细胞。 传统上将核分裂象＜10/10HPF 者归为低度恶性， 而将核分裂象＞10/10HPF 者归为高度恶性[3]，在WHO 新的分类中取消了高度子宫内膜样间质肉瘤的诊断， 而将瘤细胞呈中－重度多形性， 细胞核明显间变，有丰富的胞质者，归为未分化卵巢肉瘤[8]。 本例肿瘤形态多种多样，囊性变、黏液变显著，部分肿瘤组织显示了低度恶性子宫内膜间质肉瘤的特征，细胞较温和一致， 不典型之处在于虽然细胞间有多量厚壁血管，但无明显肿瘤细胞围绕血管的漩涡状结构，也可能因患者的高血压病史导致血管壁玻璃样及纤维素样变性，致使漩涡状结构不明显；部分肿瘤组织呈未分化表现，细胞间变明显，胞浆丰富、嗜酸性，可见瘤巨细胞，核分裂象易见；部分细胞呈梭形束状排列，似纤维性肉瘤。 文献报道低度恶性子宫内膜间质肉瘤较为多见，约占所有子宫内膜样间质肉瘤的90%[8]。 国内报道的4 例均为低度恶性子宫内膜间质肉瘤，Young等[2]报道的23 例中，高度恶性ESS 仅占4 例。 本例形态学上既有低度恶性子宫内膜间质肉瘤的特点，又显示了高度恶性子宫内膜间质肉瘤的特征，虽然整个肿瘤核分裂象＜10/10 HPF，但是细胞已经具备了未分化的特征，WHO 认为没有任何证据说明核分裂象可以改变肿瘤的预后， 倘若肿瘤缺乏子宫内膜间质的分化，都应该称为未分化肉瘤[8]。

2.2.3 免疫组化特点

子宫内膜间质肉瘤表达CD10 和Vimentin， 不表达α-inhibin。 部分子宫外子宫内膜间质肉瘤还可见ER、PR、Desmin、HHF35 阳性[4，9]。 McCluggage 等[10]认为CD10 是正常子宫内膜间质和子宫内膜间质肿瘤中敏感的、具有诊断作用的标志物。 本例只表达CD10 和Vimentin，说明了肿瘤的子宫内膜间质来源。

2.3 鉴别诊断

成人型颗粒细胞瘤： 瘤细胞可排列成小梁型、水绸型、岛状型、弥漫型，含有特征的Call－Exner 小体，典型者细胞可见纵行核沟，免疫组化呈α-inhibin 阳性。

卵泡膜细胞瘤：瘤细胞胞质丰富、淡染、空泡状、富含脂质，与本例呈印戒样或泡沫样瘤细胞相似，但前者瘤细胞一致、表现良性，免疫组化呈α－抑制素阳性。

纤维性肉瘤：如平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤，两者免疫组化分别表达SMA、Myoglobin/MyoD1， 不表达CD10， 可与本例中束状排列的异形性明显的梭形细胞鉴别。

卵黄囊瘤： 可见由疏松的嗜碱性的黏液样基质、筛网状的微囊和迷宫样的裂隙构成的特征性的网状结构，易与本例黏液样及囊性变明显混淆，免疫组化AFP（＋）、CK（＋）可以鉴别。

2.4 预后

子宫内膜间质肉瘤的5 年生存率较高， 但10 年的病死率会增高， 尤其是诊断时已有卵巢外播散者；未分化肉瘤则预后很差[8]。 Young 等[2]报道的23 例中除1 例失访外，7 例于术后5 个月～10 年死亡， 另15例随访6 个月～4 年尚存活。 本例随访30 个月，未见复发和转移。

[1] Benjamin F，Campbell JA.Stromal“endometriosis”with possible ovrian origin[J].Am J Obstet Gynecol，1960，80：449-453.

[2] Young RH，Prat J，Scully RE.Endometrioid stromal sarcomas of the ovary. A clinicopathologic analysis of 23 cases [J].Cancer，1984，53（5）：1143-1155.

[3] 邱堃，延文，毛永荣，等.卵巢子宫内膜样间质肉瘤1 例报道及文献复习[J].现代肿瘤医学，2014，22（2）：405-407.

[4] Bosincu L，Massarelli G，Cossu Rocca P，et al. Rectal endometrial stromal sarcoma arising in endometriosis：report of a case [J]. Dis Colon Rectum，2001，44（6）：890-892.

[5] Chang YC，Wang TY，Tzen CY.Endometrial stromal sarcoma of the vagina [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi （Taipei），2000，63（9）：714-719.

[6] 武忠弼，杨光华.中华外科病理学（中卷）[M].北京：人民卫生出版社，2002：1332-1333.

[7] Kondi-Paphitis A，Smyrniotis B，Liapis A，et al.Stromal sarcoma arising on endometriosis. A clinicopathological and immunohistochemical study of 4 cases [J]. Eur J Gynaecol Oncol，1998，19（6）：588-590.

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[9] 惠延平，程虹，王映梅.子宫外子宫内膜间质肉瘤的组织形态学及免疫组化观察[J].诊断病理学杂志，2006，13（2）：89－92.

[10] McCluggage WG，Sumathi VP，Maxwell P. CD10 is a sensitive and diagnostically useful immunohistochemical marker of normal endometrial stroma and of endometrial stromal neoplasms [J]. Histopathology，2001，39（3）：273-278.