症状性椎动脉狭窄与脑干和小脑梗死关系研究

熊 静 张 婕 韩剑虹 李佳敏 李馨蕊 田 红 朱榆红

昆明医科大学第二附属医院神经内科，云南昆明 650101

椎-基底动脉系统由椎动脉、 基底动脉和大脑后动脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶及上段脊髓。椎动脉、基底动脉及其分支血管狭窄、闭塞，导致其供血的局部组织急性缺血坏死。 研究表明，椎-基底动脉狭窄≥50%，后循环短暂性脑缺血发作（TIA）和后循环梗死风险增加，特别是发病后第1个月[1-2]。在伴有大动脉粥样硬化以及后循环TIA 的患者， 发病后第1 周复发率高达8%～10%[1]。 目前对于椎-基底动脉狭窄的药物治疗和颈内动脉系统狭窄并没有显著区别，而动脉内膜切除术、血管内介入治疗等手段在椎-基底动脉狭窄中的临床应用广泛程度远远低于颈内动脉系统狭窄， 其原因之一是难以评估椎-基底动脉病变部位和严重程度。 非侵入性检查如多普勒超声， 对椎-基底动脉系统的敏感性远远低于颈内动脉系统。 尽管数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA） 被视为血管评估的 “金标准”，但其有创性限制了应用。 和DSA 动脉造影相比，三维CT 血管成像（three-dimensional computerized tomography angiography，3D-CTA）可以无创、快速、敏感地显示椎-基底动脉全程和主要分支， 识别血管病变的部位、严重程度和进行病因分析，对于动脉硬化斑块也有很好的检出率[3]，在探查严重椎动脉颅内段狭窄及闭塞方面比MRA 更为敏感[4]。 本研究采用高分辨率的256 层螺旋CT 进行3D-CTA，分析54 例狭窄率≥50%症状性椎动脉狭窄患者的血管特点和脑干、小脑梗死部位和类型的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究得到昆明医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）伦理委员会批准，研究对象知情同意并签署知情同意书。 回顾性收集2012 年8 月～2014 年5月在我院神经内科住院，经3D-CTA 检查证实椎动脉狭窄≥50%的患者54 例，经MRI 确定有小脑或脑干梗死，DWI 成像确定为急性梗死。男32 例，女22 例，平均年龄（65.61±0.49）岁。

1.2 方法

1.2.1 头部MRI 扫描 采用1.5T 超导型MR 扫描仪（Siemens TrioTim）和头部12 通道线圈，梯度场强度为45 mT/m。扫描序列包括：T2WI、T1WI、DWI、FLAIR像。以上各序列扫描层面、层厚、间距一致，层厚5.0 mm，间距1.5 mm。 将梗死灶分为①区域性梗死（territorial infarction）：1 个或以上主要血管分布区的直径＞2 cm的梗死灶；②腔隙性梗死：直径≤2 cm 的梗死灶[5]。

1.2.2 三维CT 血管成像 采用Phlips Brilliance 256层螺旋iCT 机（Phlips 公司，荷兰）。 CTA 扫描极限平行听眦线。 扫描条件：电压120 kV，电流250 mA，扫描层厚1.0 mm，螺距1.0 mm，扫描速度每转0.27 s；扫描视野： 主动脉弓至颅顶。 将图像原始数据传至HOST-100078 工作站（Phlips 公司，荷兰），获得头颈动脉的三维图像。重点观察锁骨下动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、颈总动脉、颈内动脉、大脑前、中动脉，分析血管狭窄部位、程度、是否伴有动脉粥样斑块等。 狭窄血管测量采用NASCET 标准[6]，狭窄率＝[1-（狭窄远端正常血管管径-狭窄段最狭窄部位管径）/近端正常血管管径]×100%。 椎动脉发育不良[7]为椎动脉全程均匀一致血管变细，椎动脉直径＜2 mm。 根据狭窄位于椎动脉的解剖结构的部位，将椎动脉狭窄分为：①颅外段，包括V1 段（自起始处至进入第6 横突孔前）、V2 段（自第6 颈椎横突孔起至进入寰椎横突孔为止）、V3 段（自寰椎横突孔穿出处至寰枕后膜下方止）；②颅内段，包括V4 段（穿出处至寰枕后膜及硬脑膜至汇合基底动脉前）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 梗死类型分析

收入椎动脉狭窄≥50%的患者54 例，其中，脑干梗死33 例（脑桥梗死14 例，延髓梗死19 例），小脑梗死21 例。 脑干梗死中腔隙性梗死明显多于区域性梗死（P ＜0.05），相反，小脑梗死中区域性梗死明显多于腔隙性梗死（P ＜0.01）。 见表1。

表1 54 例症状性椎动脉狭窄引起的脑干和小脑梗死类型[n（%）]

2.2 血管影像分析

33 例症状性椎动脉狭窄引起脑干梗死患者中，共有椎动脉狭窄59 处，病变部位以椎动脉狭窄V4段最多见，共25 处，占42.37%，其次为V3 段，共16 处，占27.12%，V1 段共12 处，占20.33%。 21 例症状性椎动脉狭窄引起小脑梗死患者中，共有椎动脉狭窄49处，病变部位以椎动脉狭窄V1 段最多见， 共18 处，占36.73%，其次为V3 段，共14 处，占28.57%，V4 段共11 处，占22.44%。脑干梗死中，V4 段狭窄明显高于小脑梗死（P ＜0.05）。 小脑梗死中，V1 段狭窄明显高于脑干梗死（P ＜0.05）。 脑干梗死中12.12%患者合并颅内基底动脉狭窄， 明显高于小脑梗死 （4.26%，P ＜0.05）。 71.43%小脑梗死合并动脉粥样硬化斑块率，较脑干梗死（45.45%）明显增加（P ＜0.05）。 见表2。

表2 54 例症状性椎动脉狭窄的血管影像特点[n（%）]

3 讨论

椎动脉是脑干和小脑重要供血动脉。既往研究发现，≥50%的症状性椎-基底动脉狭窄与复发TIA 和早期卒中复发的高风险有关[1-2]。 本研究利用3D-CTA技术，对椎动脉全程进行血管评价，了解不同部位椎动脉狭窄的特点和脑干和小脑梗死的关系。

本研究结果表明， 症状性椎动脉狭窄引起脑干梗死时， 以腔隙性梗死多见， 延髓梗死最常见；CTA血管评估椎动脉颅内段（V4 段）狭窄多见，并且合并更高的基底动脉狭窄率；45.45%患者存在动脉粥样硬化斑块，18.19%存在椎动脉发育不良。 既往研究表明， 椎动脉颅内段或其分支动脉狭窄或闭塞最常出现延髓背外侧综合征的症状和体征[8]。 椎动脉狭窄闭塞， 血管狭窄后低灌注可能是椎动脉狭窄后延髓梗死的重要原因。 本研究中，症状性椎动脉狭窄引起了14 例脑桥梗死。 分析原因，穿支小动脉病变，包括小动脉起始部的粥样硬化病变、微动脉瘤和玻璃样变，好发于脑干，特别是脑桥和中脑[9]。 本组患者中合并更高的基底动脉狭窄率，椎-基底动脉血管狭窄后低灌注引起穿支动脉急性缺血闭塞，动脉-动脉栓塞穿支血管可能是椎动脉狭窄后脑桥梗死的重要原因。此研究结果提示，临床工作中，对于直径≤2 cm 的脑干腔隙性梗死灶不可忽视， 存在严重的椎动脉狭窄或闭塞可能。 在有条件的情况下，应建议患者进一步行全程椎基底动脉血管检查，积极治疗和干预，以防病情加重和复发。

本研究中，症状性椎动脉狭窄引起小脑梗死以区域性梗死多见， 以椎动脉颅外段V1 狭窄最常见，这和之前的研究一致，V1 段狭窄性病变可以直接累及它所发出的小脑后下动脉造成梗死[10-11]。 来源于椎动脉颅外段的栓子进入椎动脉颅内段， 动脉-动脉栓塞是引起小脑梗死重要的病因[12]，本研究结果支持这一观点。

在对后循环进行的研究中，对椎动脉颅内段关注最少，特别是在闭塞病变的治疗方面。 早期的临床病理研究表明，在延髓外侧及小脑后下动脉分布区梗死的患者中经常发现椎动脉颅内段闭塞。新英格兰医学中心后循环登记408 例患者中，严重的椎动脉颅内段狭窄或闭塞最为常见， 其中椎动脉远端最易受累，有时还累及基底动脉[8]。 椎动脉颅内段闭塞所致的第二个常见的综合征是小脑后下动脉供血区小脑的梗死[13]。 本研究结果表明，椎动脉颅内段闭塞病变极为普遍， 比广泛报道和研究的基底动脉病变更为常见。颅内段狭窄引起脑干梗死较小脑梗死更为常见。椎动脉颅内段供血延髓外侧及正中以及小脑的小脑后下动脉供血区，这些部位的梗死高度怀疑椎动脉颅内段病变或椎动脉颅内段栓塞，需要关注。 颅内段狭窄引起脑干和小脑的梗死的机制包括：椎动脉颅外段栓子进入颅内段，颅内段血栓形成易累及基底动脉，颅内段狭窄导致的局部低灌注或是通过动脉-动脉栓塞途径阻塞血管分支。 最近的研究表明，症状性的椎动脉狭窄，尤其是颅内段狭窄是卒中复发的一个强有力的独立预测因子[14]。 国内李卫东等[15]发现，椎动脉V1 段狭窄合并颅内段椎动脉狭窄是导致小脑梗死患者预后差的重要因素之一。研究认为，椎-基底动脉颅内段狭窄自然病程更加严重，认为对颅内段椎动脉狭窄进行血管内干预可能带来更大的受益[14]。 虽然现代脑血管影像技术能较为可靠地发现并衡量椎动脉颅内段病变及相应的脑梗死区，但对不同的椎动脉颅内段闭塞患者的最佳治疗方案却少有研究报道，亟需关注及解决。

本研究中9 例患者伴有椎动脉发育不良。椎动脉发育不良有更高的动脉粥样硬化易感性，椎动脉血流缓慢，导致易形成血栓和清除血栓受阻，引起动脉远端闭塞。椎动脉发育不全可能会降低后循环的储备能力，当对侧椎动脉也出现病变时，代偿能力下降，后循环卒中的风险增加[7]，提示对此类患者需要更为积极的干预和密切的血管监测。

本研究存在不足：研究排除了未能进行血管检查的患者，可能造成选择偏倚。此外，影像学的判断误差也不可避免。 但CTA 血管影像技术能无创和可靠地发现并衡量椎动脉颅内、 外段病变及相应的脑梗死区，这对于进一步对有不同部位椎动脉狭窄患者进行治疗对比的前瞻性研究，有重要意义。

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