老年痴呆症尿毒症患者应用股静脉长期导管行血液透析的护理

王新娜 陆烈红

（浙江省湖州市第一人民医院，浙江 湖州313000）

随着血液透析患者的寿命延长，维持性血液透析患者中老年痴呆症的比例也相应增加，老年痴呆症是一种中枢神经系统原发性退行性疾病，以不断进展的记忆障碍、全面智能减退、个性改变及精神行为异常为主要临床表现［1］，基于其生理及病理的改变，患者对其生命线—血管通路意义缺乏认识和自我管理能力差，导致建立的内瘘闭塞、自行拔除和剪断导管等。再留置后导管感染和血栓形成，多次多部位血管通路再建的失败，最后不得不选择股静脉长期导管作为血管通路。由于老年痴呆症血液透析带管患者存在的安全隐患明显高于一般老年病人，所以护理显得尤为重要，现将我们的护理体会总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我院透析中心2010年4月～2013年5月行股静脉长期导管的老年痴呆症患者共8例，其中，右股静脉6例，左股静脉2例，导管留置时间4～30个月。男性3例，女性5例，年龄78～88岁。原发病分别为糖尿病4例，高血压肾病2例，慢性肾小球肾炎1 例，恶性肿瘤1 例。其均符合DSM-IV 痴呆诊断标准［2］，并根据临床痴呆评定量表）对患者的痴呆程度进行分级，中度6例，重度2例，均住院透析。生活不能完全自理、长期卧床5例，2例仅在床上活动，1例床边活动，其中4例有大小便失禁。

1.2 置管方法采用美国Hemosplit生产的带涤纶环双腔导管，长度35cm，所有插管均在手术室局麻下进行，采用seldinger置管技术和撕脱型扩张导管置管法，皮下导管部分长约15cm，带一Cuff环固定，导管两翼距皮肤出口约2～3cm 处用缝线固定，术中床边X 线检查确定导管位置。

1.3 透析方式及导管操作均采用面积1.4～1.6cm2聚砜膜透析器，标准碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml／min，透析时间3.5～4h，一周三次，取下导管动静脉端包扎纱布，铺无菌治疗巾，用0.5%碘伏消毒动静脉端两次，拧下肝素帽，用同样方法消毒动静脉端开口，接无菌注射器，抽出保留在导管内的封管液及部分血液各3.5 ml，确认通畅后，注入首剂抗凝剂，连接管路进行透析。透析结束后，常规消毒动静脉端开口，导管动静脉端分别注入生理盐水20ml，再根据医嘱及导管标志容量注入封管液，肝素帽一次一用，动静脉端用无菌纱布包扎固定，每次透析前均消毒导管出口处皮肤，观察局部情况，并更换敷料。

1.4 结果1例应用8个月零16d出现隧道化脓，局部和全身使用抗生素6d后脓液消失，导管自行脱落而退出；1例肺部严重感染死亡；1例导管相关性菌血症，全身使用抗生素，联合抗生素封管治疗后好转，继续使用；1例先后间断尿激酶溶栓6 次，目前继续使用。最长留置已30个月，无拔管毁管。

2 股静脉长期留置导管应用中主要并发症及预防

2.1 预防意外拔管、毁损导管老年痴呆症患者由于认知功能障碍，精神行为异常等特点，对长期导管留置感觉不舒服，不明白或者忘记其重要性而经常将其扯掉。故置管后要反复向患者及陪护者讲解导管的重要性及自我维护，再请患者最信任的人强化，新置导管出口处缝线与皮肤缝合不宜过紧，以免增加患者疼痛而牵扯。血透过程中血路管的固定留有足够长度，发现缝线脱落立即重新缝上。透析结束后，导管出口处用6cm×7cm 中间棉质纱布的灭菌敷贴固定，动静脉端用无菌纱布包裹，胶布包扎，再穿上特制的袜套（双层弹力绷带材质，长度为大腿根部到膝关节下缘，直径与患者大腿相当），由于弹力绷带具有良好的通透性及弹性，既可避免肢体血液循环不良，又可改善胶布固定引起的皮肤瘙痒或过敏，固定后导管稳定性好、松紧适宜，再帮助患者穿上宽松棉质长裤，晚上及血透时带上无指手套，限制手指的精细活动，这样患者既看不到导管又不能直接接触。袜套消毒后使用，一般一周更换，老年痴呆症患者有昼眠夜醒、喜摸索的习惯，夜间需特别注意防止意外拔管、毁管，在患者伸手可及的范围内避免放置剪刀、水果刀等危险用品，发现有精神病性症状时，经耐心解释同意，将双手约束于床栏，每15～30min观察一次血循环，2h放松一次，协助双手被动活动15min，严格交接班，同时加强高危时段的巡视（23∶00～02∶00），重点对患者的精神、情绪、意识、导管固定及肢体约束进行安全风险评估，防止意外发生。本组8例患者在行股静脉长期留置导管前均有拔管史，其中1例合并有剪管一次，1例合并有牵拉缝线割破导管一次，加强上述防范措施后，无1例意外拔管及毁管发生。

2.2 预防导管的感染和堵塞股静脉长期留置导管应用中与导管相关的主要并发症有感染和堵塞，原因有股静脉靠近会阴部，皮肤寄生菌多，易受大小便污染，加之患者认知功能障碍，不自主牵拉导管，导致新置导管移位和出口处皮肤损伤，股静脉导管向上站立活动时易发生堵塞等。

2.2.1 预防感染 （1）定期更换敷料并观察置管局部有无红、肿、疼痛及分泌物，保持局部皮肤及敷料的清洁干燥，一旦发现有潮湿、污染，立即操作，告知陪护者规律提醒患者大小便，可以使患者逐步恢复大小便节制能力，减少失禁；（2）导管上下机需二人操作，其中一人固定患者肢体，防止牵拉导管及污染无菌区，严格执行无菌换药并更换敷料，取下肝素帽或分离血路管后立即接上注射器，这一操作在血透过程中导管功能不良时需特别注意，避免导管开口长时间暴露在空气中，肝素帽一次性使用；（3）测体温4次／d，严密观察病情，正确识别导管感染的临床表现。本组1 例导管相关性菌血症，体温37～37.2 ℃，表现极度烦躁，误认精神病性症状，后排除全身其他感染灶，导管及静脉血培养阳性确诊。

2.2.2 防止堵管 （1）指导患者早期置管侧肢体制动减张，尽量减少站立；（2）透析后分别用生理盐水20ml脉冲式冲净动静脉端血液，再予正压封管，封管液用肝素200mg加生理盐水0.7ml（2例）、肝素150mg加生理盐水1.7ml（6例），动脉2.3ml、静脉2.4ml。发现抽吸不畅时用尿激酶10万U 加生理盐水至4.7 ml封管保留30 min，抽吸通畅后使用；（3）本组患者透析时间是周二、四、六上午、每周一加一次封管，血液透析患者可以48h 更换封管液［3］。本组1例患者曾间断尿激酶封管6次，目前继续使用，余血流量均在200～250ml／min。

3 血液透析期的护理

3.1 行为异常的护理老年痴呆症最常见的行为异常表现为激越行为，激越行为是指不能用患者的某种需求或意识混乱来解释的某些不恰当的语言、声音和运动性行为［4］，其发生率在50%～90%以上［5］，引起激越行为的原因大致是进入透析室环境改变、长时间肢体制动舒适度改变、症状性透析加重认知功能障碍和更换陪护者等。为避免透析期激越行为的发生和提高应对策略，本中心相对固定2～3名具有老年痴呆症护理经验的血透护士，对每位患者进行全面入院评估，以患者的需要为基础，提供个性化的生理、心理行为和环境的干预。考虑激越行为都发生在下午或傍晚，血透安排在上午第一班，相对固定血透护士、机器和床位，有家人或陪护者陪伴。本组1例男性患者血透中常常出现无意识抓握，神情紧张，口中念念有词，甚至抓住血路管不放，通过家属了解到患者患病前喜欢搓麻将，重复抓握示意搓麻将，于是我们就给了两颗麻将牌让患者握住，患者神情逐渐放松，不再紧握血路管；2 例女性患者，血透时频频坐起，反复询问下机时间，甚至不自主带血路管下床，对护士的言语不理不睬，上机后拉起双侧床栏，播放患者喜欢的视频和音乐，分散其注意力，同时模拟在场疗法，把患者家属对患者说话的录音或录像放给患者听，效果明显。1 例男性患者，血透时更换了陪护者，先是骂人，然后双手挥舞、双脚乱踢，血透不能进行，无论护士及陪护者怎么解释，患者无法停止，只好电话请家人来，让陪护者暂时离开，患者才安静下来。当与患者沟通无效时，不能固执地要求患者依从和采取强制措施，应设法让患者安静下来。

3.2 低血压的护理透析中低血压是老年痴呆症患者最常见的并发症，由于老年人毛细血管再充盈率低，心血管代偿调节能力下降，因此对血容量变化的耐受性差，极易出现透析中低血压。由于老年痴呆症患者不能正确主动地表达自己的感受，血压下降时表现异常，有烦躁、吵闹或沉默、打哈欠和躁动等症状，常误认为精神病性症状而忽略，影响医护人员对病情的正确判断。故血透护士上机前向患者和陪护者了解早晨进食、进水情况，镇静剂和降压药使用情况，全面评估患者的意识、精神状态和生命体征，上机后密切观察患者面色、表情，每30min测血压、脉搏并记录。透析中的低血压通常发生在透析后期，患者常有血压逐渐下降、心率逐步增快的过程，因此，在此阶段要加强监测，一旦发现，立即减少超滤量，甚至停止超滤。我们对血透中低血压频繁出现和有低血压倾向的4例患者，告知陪护者透析日晨停服一餐或减少降压片剂量或采用短效。选用1.4m2聚砜膜透析器，上机引血流量＜80 ml／min，透析液温度36～36.5℃，血 流 量 180 ～200ml／min，超 滤 率＜10ml／（kg·h），净超滤量＜2kg／次，透析后期改为单纯超滤模式。2例淡漠型患者血透中无血压逐渐下降过程及先兆症状，症状来势迅猛，常出现一过性意识丧失和肢体强直性痉挛，当出现恶心呕吐时，立即回血，停止透析，并予生理盐水快速输入，平卧，头偏向一侧，以防呕吐物误入气道而窒息。本组2例曾有3次窒息发生，由于老年痴呆症患者自理能力部分或全部丧失，天气变化时极易出现衣服增减错误而发生的超滤失误，故宁少勿多，调整干体重幅度＜0.2～0.3kg，并观察透析中和透析后临床体征综合判断。血透时一般不主张进食，饥饿感明显可吃巧克力。本组有4例糖尿病患者，均有不同程度的吞咽功能障碍，安排透析2h协助进食，觉醒安静状态下，均取仰卧位，抬高躯干30°，头偏向一侧，避免刺激和粘性强的食物，固体和液体分开，控制每一次进入的量及速度，观察面色表情，进食后保持原体位30min以上，以防食物误吸入。

3.3 为患者家属及陪护者提供健康宣教及心理支持老年痴呆患者家庭照顾中，家庭心理道德上的支持、陪护或家庭和患者的配合对病情发展影响明显，向家属和陪护者讲解心理特征、异常行为及安全护理常识和技巧，以及血液透析的相关知识、长期导管的维护、水盐摄入的控制和并发症的预防，与患者的有效沟通。着重安全意识教育，防止意外拔管、毁管，保证日常活动环境和日常活动的安全性。定期为家人和陪护者提供心理支持，采取积极的方式缓解和解决他们在看护中承受的压力和碰到的问题，提高家人和陪护者照顾病人的意愿，延缓病情的进展，提高患者的生活质量。

［1］ 李峥.老年痴呆相关概念辩析［J］.中华护理杂志，2011，46（10）：1045.

［2］ 美国精神科学会.颜广文伟，译.美国精神障碍诊断与统计［J］.上海精神医学，1994，6（增刊）：13.

［3］ 叶朝阳，中心静脉长期留置导管面临的几个重要问题［J］.临床肾脏病杂志，2012，12（7）：294.

［4］ Volicer L，Hurley AC.Management of behavioral symptoms in progressive degenerative dementias［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2003，58（9）：837-845.

［5］ Cohen Mansfield J.Conceptualization of agitation：Results based on the Cohen Mansfiedld agitation inventory and the agitation behavior mapping in strument［J］.Int Psychogeriatr，1996，8（suppl 3）：309-315.