腹腔镜胆囊切除术后迟发性迷走胆管漏的观察及护理

许晓雅 江金燕 邵奕

（温州医学院附属第六医院 浙江省丽水市人民医院肝胆胰外科，浙江 丽水323000）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因创伤小、痛苦轻、住院时间短、恢复快等特点，已成为胆囊良性疾患的首选治疗方法。在广泛开展LC的同时，随着临床经验的不断积累，术中、术后即发性胆漏发生率逐渐下降，而迟发性迷走胆管漏相比之下逐渐升高［1］。胆漏是LC 术后常见并发症之一，迟发性迷走胆管漏为胆漏中的一种类型，因其漏口小，且发生时间较晚，不易观察，但如不及时妥善处理，可能给患者带来严重的危害，甚至危及生命。因此，了解LC 术后迟发性迷走胆管漏的观察要点，制定切实有效的护理措施尤为重要。现将 我院2004 年7月～2013 年6 月 收 治 的LC 术 后发生迟发性迷走胆管漏的8例患者病例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组8例患者中男3 例、女5 例；年龄37～83 岁；原发病：胆囊结石合并慢性胆囊炎4例，胆囊结石合并急性胆囊炎2 例，胆囊息肉样病变1例，胆囊管结石嵌顿1例；术后病人常规放置腹腔引流管，预期拔除腹腔引流管，拔管当天均未见不适。4例患者术后4～7d出现腹胀，其中1例患者合并发热，1例患者有右侧肩背部放射痛表现；3例患者术后5～8d出现发热，1例患者合并畏寒，右上腹压痛、反跳痛阳性，WBC（13×109／L～18×109／L）；1例患者术后第7天出现肛门停止排气排便，腹胀，第9天出现恶心呕吐伴剧烈腹痛，拟肠梗阻再次入院。7例病例行B 超检查提示：胆囊窝积液、腹腔积液。腹腔诊断性穿刺出胆汁样液体；1例患者拟肠梗阻经剖腹探查术中发现为迷走胆管漏。

1.2 治疗方法手术治疗1 例，原因：患者LC 术后第5天出院，出院后第4天再次入院，表现为剧烈腹痛、腹胀，肛门停止排气排便2d，经胃肠减压、灌肠等治疗后腹痛加重，再次手术时发现迷走胆管漏，术中腹腔冲洗、结扎迷走胆管，放置腹腔引流管。非手术治疗7 例，其中2例行腹部B 超定位下腹腔置管引流术；5例行ERCP 术下ENBD 管引流联合B超定位下腹腔置管引流术；术后各引流管引流量为40～380ml／d，同时保持通畅引流。

1.3 结果非手术患者经持续引流3～7d，腹腔穿刺置管引流无胆汁引流出，无腹痛、无发热，B 超检查无腹腔积液后拔管；腹穿联合鼻胆管引流者，症状消失并经腹腔引流管、鼻胆管造影和B 超检查无异常后，拔除鼻胆管和腹腔引流管。手术患者术后引流5d，腹腔引流管未见胆汁，无腹痛、无发热，予拔除腹腔引流管。8例患者全部治愈出院，出院后随访3～36个月，未见再次胆漏等并发症表现。

2 病情观察

2.1 加强腹部体征的观察LC 术后应多倾听患者的主诉并密切观察其腹部体征，以便及早发现胆漏。因迟发性迷走胆管漏多发生在拔除引流管后，拔管后护理人员应加强观察患者有无腹痛、腹胀及创口敷料的情况，患者在拔除引流管后如出现腹痛、腹胀，右上腹有压痛及反跳痛时，应及时完善相关检查，如血常规、腹腔B超、ERCP下胆道造影，以明确诊断，并给予及时的治疗及护理。本组7例患者在术后4～8d出现不同程度的腹胀、腹痛，1例患者在出院后出现明显腹痛腹胀。患者出院后，需指导患者，一旦出现腹痛、腹胀、发热等表现，及时返院。

2.2 动态监测体温的变化胆漏发生后由于胆汁外渗，腹腔继发感染，患者会出现体温升高。本组病例中4例病人拔管后出现发热，1例出现畏寒，体温在38.3～39.2℃，热型均为不规则热，持续2～3d。因此，手术3d后仍应密切监测患者的体温变化，观察有无畏寒、寒战等体温升高的表现。

2.3 密切观察患者的病情变化如患者拔管后出现恶心、呕吐，肛门停止排气排便，肩背部放射痛，白细胞增高等全身症状时，也应警惕迟发性胆漏的发生。本组病例中1例出现恶心呕吐伴肛门停止排气排便，1例患者出现肩背部放射痛。因此，术后患者如出现上述症状，应及时给予复查B 超，排除迟发性胆漏的发生。

3 护理

3.1 有效的心理干预心理学研究表明，负性心理可造成生理、精神、免疫三大系统的紊乱［2］。因此，开展有效的心理干预，对消除患者的不良心理、促进情绪稳定非常重要。患者出现胆漏后情绪紧张，担心病痛的折磨及疾病的愈合。护理人员应以诚恳的态度与患者交流，与病人建立平等、相互信任、相互尊重的关系。同时注意与家属的沟通方式，避免因家属的态度而影响患者的治疗。介绍已成功治愈病例者现身说法，增加患者治愈的信心。各项检查及治疗前向病人详细解释说明目的，诊治过程中可能出现的不适，使病人了解检查治疗的必要性，保持良好的心理状态。本组患者经过有效的心理干预，8例患者均以良好的心理状态顺利度过危险期及恢复期，治愈出院。

3.2 做好腹腔引流管的护理 患者出现胆漏后，放置引流管的目的是引流胆汁、渗出液，引流液的性状是诊断胆漏、出血的直接依据。护士应了解腹腔引流管的放置部位及作用，引流管应做好标识，严格无菌操作，妥善固定，防止扭曲、折叠、受压，翻身及下床活动时，防止引流管脱出及引流液逆流。保持有效的引流，术后要密切观察引流管是否通畅，定时挤压引流管，观察记录引流液量及性状变化，如有局部腹膜炎体征，局限在右上腹，引流管又无液体流出，则提示引流管可能不通畅，报告医师，可用生理盐水或抗生素液低压冲洗管腔；如引出棕色胆汁样液体，24h 引流量大于100ml，甚至超过500ml，提示胆漏严重，还需行ERCP 下ENBD 管引流或手术治疗。如患者体温、血像恢复正常，无腹痛、腹胀、发热等腹膜炎表现，腹腔引流管未见胆汁引流出，可拔管。本组8例患者均放置腹腔引流管，未发生管道堵塞、脱落等情况，放置引流管后3～7d无引流液引出，予拔除引流管。

3.3 加强ENBD 管的护理ENBD 管固定完好是保证胆汁有效引流的前提［3］。术后将ENBD 管用“工”形胶布妥善固定于鼻翼两侧及耳垂，接引流袋于床旁，定时观察引流管的固定情况。保持有效的引流，防止鼻胆管扭曲、折叠、受压、堵塞。引流管做好标识，每班观察引流液的量、色、性状，做好床旁交接班，发现引流不畅要及时查明原因。ERCP 术后2h、6h、24h要监测血尿淀粉酶指标，及时发现高淀粉酶血症及急性胰腺炎，引流时间依据腹腔引流管的情况而定。本组5例患者ENBD 管固定妥善，监测淀粉酶指标正常，术后5～7d拔除ENBD 管。

3.4 详尽的出院后指导出院前应详细地给予出院指导，为病人开一份健康处方。条件允许，可根据病人的病情及心理特征给予电话追踪指导。向患者详细介绍在拔管后，还需要密切观察腹部体征变化，如再次出现恶心呕吐、腹痛、腹胀、畏寒发热、肛门停止排气排便等胆漏表现，需重新置管引流。本组患者出院拔管后情绪稳定，电话随访均无腹痛、腹胀、发热、胆漏等并发症发生。

4 小结

腹腔镜下胆囊切除术现广泛应用胆囊切除，随着腹腔镜手术器械、操作技术的提高，LC 术后胆漏的发生率也明显降低，但迟发性胆漏因症状不典型或重视不够，未能及时发现及就诊，从而延误患者病情，导致病情难以控制或加重。故护理人员要加强拔管后的病情观察，做好详尽的出院后指导，以便及时发现迟发性胆漏，使患者得到及时有效的治疗和护理，减轻患者痛苦，促进患者早日康复。

［1］ 张成，王羊，安东均.腹腔镜胆囊切除术后迟发性迷走胆管漏的预防及处理［J］.中国微创外科杂志，2012，12（1）：40-41.

［2］ 胡佳梅.肝内胆管结石、肝叶切除术的护理［J］.医学理论与实践，2008，21（1）：93-94.

［3］ 杨义芳，罗茂华，何德蓉，等.鼻胆管引流在ERCP 术后的临床意义与护理［J］.护士进修杂志，2007，22（17）：1599.