程丑夫教授论治情志病验案举隅

冯 杨，程丑夫*，梁 涛，金朝晖

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007；3.湖南中医药大学第一附属医院程丑夫名老中医药专家传承工作室，湖南 长沙410007)

程丑夫是国家级名老中医，湖南中医药大学第一附属医院主任医师、教授、博士生导师，享受政府特殊津贴专家，出身于中医世家，从医40 余年，经验丰富， 对于内科系统及疑难杂症的治疗颇有心得，笔者有幸跟师学习，聆听教诲，受益匪浅，现将程师论治情志病的经典验案略陈一二。

1 思虑伤脾案

患者肖某，女，27 岁。 初诊：2014年5月20日。半年前因婚变后出现忧心忡忡，多思多虑，近1月来反复腹部胀满，刻诊：腹胀，食后为甚，呃逆，无反酸，通气后可减轻，无腹痛，不欲食，夜寐不安，二便调。舌红苔厚白腻，脉弦，BP：110/70 mmHg。中医诊断：痞满，肝脾不和证，治宜：疏肝解郁，调和脾胃，方用香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减：木香6 g，砂仁6 g，党参10 g，白术10 g，甘草6 g，陈皮6 g，茯苓10 g，法半夏10 g，旋覆花10 g，代赭石10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳实10 g，竹茹10 g，沉香3 g，神曲10 g。 7 剂，日1 剂，水煎服，早晚分服。 二诊：2014年5月27日。 7 剂药后，患者症状基本控制，继续守方7 剂治疗而愈。

按：“脾在声为歌，在变动为哕，在志为思，思伤脾，怒胜思。 ”程师认为该患者主要是因为忧思过度，肝郁气滞，横逆犯脾。 《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是运用了五行的观点来论述肝和脾的密切关系，肝属木，脾属土，木克土，所以肝病首犯脾胃，肝主疏泄，调节脾胃气机；肝气调达，则脾升胃降，气机顺畅。 方中木香、砂仁、柴胡、厚朴理气运脾；党参、白术益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；竹茹、沉香和胃降气；枳实行气消痞；神曲健脾消食；旋覆花、代赭石下气消痰，降逆止嗳；诸药共奏疏肝解郁，调和脾胃之效。

2 惊恐伤肾案

患者袁某某， 男，42 岁。 初诊：2014年7月1日。 半月前送葬抬棺，呼叫之际，实受惊恐，回家后即出现坐立不安，情绪躁动，已有7 d 未眠，遂于湘雅医院全身检查，均未见异常。 刻诊：坐立不安，彻夜不眠，情绪躁动，饥不欲食，小便黄，大便正常。 舌红苔黄腻，脉弦数。BP：125/80 mmHg。中医诊断：百合病，痰热扰神证，治宜养阴清热，祛痰安神，方用百合地黄汤加减：法半夏10 g，枳实10 g，胆南星6 g，茯苓10 g，陈皮6 g，香附10 g，木香6 g，黄连6 g，远志10 g，龙齿15 g，贯叶金丝桃6 g，百合15 g，生地黄15 g，知母10 g，酸枣仁15 g，甘草6 g。7 剂，日1 剂，水煎服，早晚分服。 二诊：2014年7月15日。 7 剂药后，患者症状较前好转，睡眠及情绪明显改善，小便黄，大便正常。 舌红苔薄黄，脉细数。 BP：130/88 mmHg。 治宜滋阴清热，予以二阴煎加减： 玄参15 g， 麦冬15 g， 山木通10 g， 茯苓10 g，生地黄15 g，淡竹叶10 g，黄连6 g，酸枣仁15 g，贯叶金丝桃6 g，远志10 g，龙齿15 g，熟大黄10 g，柏子仁15 g，枳实10 g，甘草6 g。 继续服用14 剂后，告愈。

按：《金匮要略·百合狐或虫阴阳毒病脉证并治》[1]50：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。 意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不用闻食臭时；如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤；诸药不能治，得药则剧吐利。 如有神灵者，而身形如和，其脉微数。 ”“肾在声为呻，在变动为慄，在志为恐，恐伤肾，思胜恐。 ”程师认为患者为典型的百合病，“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。 ”[1]50心主血脉，肺主治节而朝百脉，故心肺正常，则气血调和而百脉皆得其养。 恐伤肾，肾志不安，故取百合地黄汤为主方，乃金水相生之意，肾志得养，惊恐诸症自除，应补其阴之不足以制阳，百病皆由痰作祟，且患者舌苔黄腻，为体内蓄积有痰热，当祛痰安神。 方中百合甘寒，清气分之热；生地黄甘润，泄血分之热；方中茯苓、甘草健脾益气；枳实、木香、香附、贯叶金丝桃理气解郁；半夏、陈皮、胆南星理气化痰；远志、酸枣仁安神。

3 悲忧伤肺案

患者张某，女，68 岁。 初诊：2013年6月18日。平素情绪低落，易激惹动怒，既往有“哮喘”病史，半年前因家中变故而终日忧虑悲伤，近2月来哮喘发作次数较前频繁。 刻诊：咳嗽气促，喉间有哮鸣音，咯少量白痰，偶有胸闷，稍感头晕，咽干口苦。 舌红苔黄腻，脉弦，BP：140/90 mmHg。 中医诊断：哮喘病，木火刑金证，治宜：泄肝清肺，止咳平喘，方用定喘汤合黛蛤散加减： 白果10 g， 麻黄6 g， 款冬花10 g，法半夏10 g，桑白皮10 g，苦杏仁10 g，黄芩10 g，紫苏子10 g，地龙10 g，青黛3 g，海蛤粉10 g，甘草6 g，浙贝母10 g，茯苓10 g。 7 剂，日1剂，水煎服，早晚分服。 二诊：2014年6月25日。 7剂药后， 患者症状较前改善， 现仍有少许咳嗽，痰少， 无发热恶寒。 舌淡红、 苔薄白， 脉弦，BP：138/90 mmHg。 守方治疗，原方去浙贝母、法半夏加黄芪30 g，继续予以7 剂，患者咳嗽基本控制。

按：“肺在声为哭，在变动为咳，在志为忧，忧伤肺，喜胜忧”“悲则气消”，程师认为由于肺主气，肺气以降为顺，肺宣肃，则气入，若邪阻肺气，肺气上逆，则宣肃不及，必有胸闷气喘。 朱丹溪云：“哮喘专主于痰”，此患者情绪低沉，郁郁寡欢，肝气郁结日久化火，火热循经上扰，木火刑金，肺失宣肃，引动“伏痰”或火邪炼液成痰，气逆搏击痰浊而成哮病。《症因脉治·哮病》亦云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。 ”方中麻黄宣肺散邪；苦杏仁、苏子、法半夏、款冬花、白果、浙贝母降气平喘，止咳祛痰；桑白皮、黄芩清泄肺热；青黛、蛤壳粉清肝利肺，降逆除烦。

4 暴喜伤心案

患者谭某，男，32 岁。 初诊：2014年2月19日。1月前因暴喜过度出现反复失眠。 刻诊：夜寐难安，入睡难，易惊醒，梦多，每晚睡2～3 h，胆小怕惊，伴头晕。 舌红、苔薄白，脉弦，BP：125/80 mmHg。 中医诊断：不寐，心胆气虚证，治宜益气镇惊、安神定志，方用安神定志丸和酸枣仁汤加减：茯苓10 g，茯神10 g， 远志6 g， 石菖蒲10 g， 龙齿15 g， 酸枣仁15 g，川芎10 g，甘草6 g，知母10 g，党参10 g。 7剂，日1 剂，水煎服，早晚分服。 药后患者睡眠较前改善，睡眠时间可延长至4～5 h，仍易醒多梦，嘱患者继续服用本方加牡蛎15 g， 黄芪30 g， 白芍10 g。 7 剂药后，患者睡眠质量明显提高，时间为5～6 h。

按：《素问注证发微·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，乃五脏六腑之大主也，至虚至灵，具众理而应万事，神明从此出焉。 ”又有《素问·举痛论》说：“喜则气和志达，营卫通利，故气缓矣。 ”“心在声为笑，在变动为嚘，在志为喜，喜伤心，恐胜喜。 ”程师认为此患者正是由于骤然暴喜过度， 致心气涣散，神不内守，久而心胆气虚，出现精神不能集中，甚至触事易惊，失眠多梦，故《灵枢·本神》说：“喜乐者，神惮散而不藏。 ”又如《古今医案》所说：“戴人路经古毫，逢一妇，病喜笑不止，已半年，众医治之术穷。戴人以沧盐成块者二两余，火烧通赤，放冷研细，以河水一大碗，同煎三五沸，稍温，与饮之。 以钗探咽中，吐去热痰五升。 次服火剂，火主苦，解毒汤是也。不数日而笑定矣。 ”说明暴喜过度易导致心气涣散，出现心悸、失眠、疯癫等表现，方中党参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦，诸药合用使心气得养，神志得安。

5 郁怒伤肝案

患者王某某， 女，47 岁。 初诊：2014年4月2日。 绝经后心烦易怒，近半年来反复出现头晕头痛。刻见：头晕，视物旋转，无恶心呕吐及耳鸣，无项僵，伴有头痛，头胀，如物紧裹，失眠，每晚睡3～4 h，入睡 难， 二 便 调。 舌 红 苔 薄 黄， 脉 弦。 BP：145/90 mmHg。 中医诊断：眩晕，肝阳上亢证，治宜平肝潜阳，清火熄风。 方用天麻钩藤饮加减：天麻10 g，钩藤10 g，石决明10 g，栀子10 g，杜仲15 g，桑寄生10 g，牛膝10 g，黄芩10 g，夜交藤15 g，川芎10 g，僵蚕15 g，菊花10 g，羌活10 g，白芍10 g，甘草6 g。 7 剂，日1 剂，水煎服，早晚分服。 药后头晕较前明显改善。二诊：2014年4月9日。诉咽干口苦，急躁易怒，夜寐不安，二便调。 舌红苔薄黄，脉弦。 BP：138/90 mmHg。 上方加牡丹皮10 g，龙胆草10 g，夏枯草10 g，酸枣仁15 g，继续服用7 剂药后，患者头晕基本控制。

按：《素问·举通论篇》 云：“怒则气上……怒则气逆”，程师认为脑位于巅顶，人体的最高位置，故“怒则气上”中的上应属于脑，怒则气机逆乱，上冲于脑，脑神被扰，清窍被蒙，故出现头晕头痛。 又如《素问·脏气法时论》云：“气逆则头痛。 ”《素问·玉机真脏论篇》云：“（肝脉）太过则令人喜怒（忘），忽忽眩冒而巅疾。 ”《素问·气交变大论篇》云：“岁木太过……甚则忽忽善怒，眩冒巅疾。 ”而“肝在声为呼，在变动为握，在志为怒，怒伤肝，悲胜怒。 ”肝主疏泄，性喜条达，忧思郁虑，愤满恼怒等精神刺激，均可使肝失条达，气机不畅，郁而不解，所以此患者是由于肝阳上亢，扰乱清窍所致，方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳熄风，牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾，黄芩、栀子、菊花清肝泻火，白芍柔肝养阴，川芎、羌活定眩止痛，夜交藤安眠。

6 结语

情志致病学说最早源于《黄帝内经》，并明确提出了“精神内伤，身必败亡”及“形神统一”、 “心身一体”等观点。 《素问·阴阳应象大论》[2]指出：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、惊、恐”，“肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐”，又云：“怒伤肝，悲胜怒。 ……喜伤心，恐胜喜。……思伤脾，怒胜思。……忧伤肺，喜胜忧。……恐伤肾，思胜恐。 ”程师认为这些都说明情志来源于五脏精气活动，是五脏功能的外在表现，情志的产生依赖于脏腑精气， 情志的失常会影响脏腑精气的充实而致病，又根据五行相生相克的关系，情志的改变不仅影响本脏受邪，也可导致它脏犯病，情志是人体对外界事物和现象所做出的不同反映， 若超过了机体承受的极限则容易发病。 程师认为中医强调的是整体观念和辨证论治，任何患者的病情都不能一概而论，要结合患者本身情况具体分析，尤其是情志疾病，其致病的背景各不相似，就更要注重辨证论治。

[1]汉·张仲景.金匮要略[M].范永升.编著.北京：中国中医药出版社，2007.

[2]佚名.黄帝内经[M]牛兵占.编著.石家庄：河北科学技术出版社，1996：228.