极低出生体重儿脐静脉置管67例的护理

刘 丹，李秋芳，章 哲

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

脐静脉置管可作为新生儿心肺复苏时的给药途径，也可用于中心静脉压的监测及新生儿换血、抽血、输液等，其中应用最广泛的是输液。极低出生体重儿出生后需要较长时间的静脉营养支持，但因出生早期水肿使经外周置入中心静脉导管(perirally inserted cengtral catheter,PICC)的难度增加，国际新生儿复苏指南中推荐应用脐静脉插管技术[1]。2012年2月至11月，本院新生儿科对67例极低出生体重儿进行脐静脉置管术，取得较好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组67例，其中男38例、女29例；胎龄26～34周，体重680～1 450 g；生后10～15 min转入新生儿重症监护病房。67例患儿出生后均出现不同程度的呼吸困难症状，需暂时禁食，静脉输入高浓度葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂等营养物质，因患儿外周静脉穿刺置管困难，因此在出生后2～24 h行脐静脉置管，导管留置时间4～14 d,平均6.5 d。64例治愈出院，2例放弃治疗自动出院，1例转院。

1.2 置管方法 用血管钳夹取脐残端，洗必泰消毒液消毒脐部及周围皮肤，在距离脐根1 cm处剪断脐残端，暴露脐静脉(位于脐带切面“11点钟”～“1点钟”处，为脐血管中最大者，蓝色、扁形、壁薄、腔大)；用注射器抽取10 ml肝素溶液(1 U/ml)，然后连接脐静脉导管尾端,排气备用；将脐静脉导管头端缓慢插入脐静脉，导管插入长度计算公式[2]为插入长度(cm)=体重(kg)×3+9÷2+1,导管头端置于第8～10胸椎之间的腔静脉内最适宜[3]；用胶布搭桥法固定脐静脉导管，脐周贴上3 M无菌敷贴，荷包缝合脐带残端；床边摄片观察脐静脉导管位置。

2 脐静脉置管护理

2.1 置管前准备

2.1.1 做好家长健康宣教并签署知情同意书 置管前向患儿家长进行知识宣教，说明极低出生体重儿早期经口喂养困难，需持续静脉治疗和输注高渗营养液，脐静脉置管术可减少反复静脉穿刺、高渗液体外渗等情况的发生，并为远期治疗保留了血管通路；告知脐静脉置管由经过专业培训的新生儿科医生执行。在充分告知、解释有创操作的知情谈话基础上，由家长签署有创操作知情同意书。本组患儿家长均理解脐静脉置管技术并签署知情同意书。

2.1.2 环境准备 患儿安置在新生儿重症监护层流病房。保持病室环境清洁，物体表面用含氯消毒液擦拭，室内温度、湿度适宜，光线充足，备有辐射床、监护仪、呼吸机、呼吸皮囊等抢救设备。

2.1.3 物品准备 脐静脉置管选用法国生产的婴儿脐静脉导管3.5 Fr规格型号，准备脐静脉器械包1个(内含直血管钳、弯血管钳、眼科镊、剪刀、针线、刀柄等)，无菌敷料包1个(内含手术衣、洞巾、治疗巾)，肝素溶液(1 U/ml),10 ml注射器，洗必泰消毒液，棉签，三通管，肝素帽。

2.1.4 脐带准备 患儿留有3 cm左右的脐残端，用0.5%碘棉签自脐中心向外消毒，无菌等渗盐水纱布湿敷包裹脐残端。

2.2 置管时配合

2.2.1 安置患儿 将患儿安置于远红外辐射台上，取仰卧位，妥善约束四肢，会阴部覆盖无菌治疗巾。疼痛对于新生儿，尤其是接受较多致痛性操作的极低体重儿可造成一系列近期和远期不良影响[4]，必要时可采取非营养性吸吮镇静。本组15例患儿因术前哭吵予糖棉签非营养性吸吮，镇静效果较好。

2.2.2 置管配合 置管过程中安抚患儿，使保持安静状态，协助医生抽取肝素溶液，通知放射科进行导管头端定位。确定导管在正常位置后连接静脉营养液(静脉营养液中加肝素1 U/10 ml)输液管，持续输液泵维持。

2.2.3 加强病情观察 予心电监护，监测心率、呼吸、血压、经皮脉搏氧饱和度(SpO2)及患儿肤色等变化，注意脐残端有无出血、穿破脐血管造成内出血或外出血、空气栓塞及呼吸暂停、心搏骤停的发生。本组2例患儿在脐静脉插管过程中出现呼吸暂停，SpO2降至70%，心率降至90次/min，予轻刺激足底5 s后患儿自主呼吸恢复，SpO2升至95%，心率恢复至140次/min。

2.3 置管后护理

2.3.1 导管维护 置管结束详细记录脐静脉置管记录单，患儿床头贴脐静脉置管标识以提醒医护人员加强护理。每日更换输液管路，每班检查敷贴有无渗血、渗液，脐静脉导管妥善固定，避免俯卧位压迫导管；各项护理操作认真仔细、动作轻柔，晨间称体重及更换输液管路、三通管、肝素帽时要拧紧各接头，防止输液导管脱开，各项操作后仔细检查输液管路和脐静脉导管固定情况及外露长度，及时发现脱管。本组患儿未发生脐静脉导管脱管。

2.3.2 并发症观察及预防

2.3.2.1 空气栓塞 空气栓塞是由于输液导管内空气未排净或输液装置连接不紧密，导致空气进入静脉。因此，更换输液管路时严格遵守输液操作流程，输液管路接头连接紧密，杜绝空气进入静脉引起空气栓塞；输液过程密切观察生命体征变化。本组无空气栓塞发生。

2.3.2.2 静脉血栓形成 脐静脉插管时损伤脐静脉血管内膜使血小板黏附，或者由于患儿哭吵导致腹压增高，造成血液反流至脐静脉导管，导致血栓形成。置管过程保持患儿安静，避免剧烈哭吵；脐静脉导管保持24 h输液连续性，输注速度最少3 ml/h[5]；尽量避免在脐静脉导管中取血标本或输血，虽有文献报道足月儿脐静脉置管后可用于抽取血标本[6]，但Butler-O’Hara等[7]报道，从脐静脉取血标本可引起早产儿脑组织氧合指数下降和轻微的心率增快。本组病例均未在脐静脉抽取血标本，无静脉血栓发生。

2.3.2.3 急性肺水肿 脐静脉置入导管经脐静脉入下腔静脉，静脉管腔大，输液速度过快可引发急性肺水肿。因此，输液过程中注意输液泵速度的核对，防止输液泵速过快，每班检查输液速度。本组患儿经脐静脉输液速度为3.1～6.5 ml/h,无肺水肿发生。

2.3.2.4 脐渗血 脐静脉插管与拔管时脐带结扎不紧、留置导管脱管未及时发现均能导致脐出血。脐部结扎选用丝线缝扎，置管期间尤其是置管24 h内严密观察脐残端渗血情况，发现异常及时报告医生。本组2例置管后72 h发现脐静脉置管处敷料有渗血，予加压包扎后效果不佳，置管第4天拔管。

2.3.2.5 导管相关感染 引起脐静脉导管相关感染的原因与患儿胎龄低、脐静脉导管留置时间长、无菌操作不严格、经常断开导管连接给药、静脉高营养及脂肪乳剂的长时间使用等有关，加之导管与外界相通，极低体重儿免疫功能低下且病情危重，较容易发生感染。脐静脉留置导管细菌定植的发生率为22%～59%，导管相关血流感染(catheterreated bloodstream infection,CRBSI)的发生率为3%～8%[8]。当脐静脉导管留置时间≥3 d，CRBSI的发生率为3%，当脐静脉导管留置达14 d，CRBSI发生率为24%～27%[8]。脐静脉置管前及导管护理过程中使用2%氯已定消毒皮肤，可减少发生导管相关性感染的风险；各项操作严格遵循无菌原则，每次接触患儿前后均需洗手；每日消毒脐部2次，保持脐部干燥，防止尿液及大便浸湿或污染敷料；静脉输液管每24 h更换；脐静脉置管期间严密观察脐周有无红肿、渗液、异味等现象，并观察患儿生命体征、精神状态、反应、皮肤颜色、血常规、C-反应蛋白等变化，发现患儿精神状态差、C-反应蛋白升高等怀疑导管相关性感染，及时拔除，拔管后做导管培养。本组1例导管培养有华纳葡萄球菌生长。

2.3.3 拔管护理 脐静脉置管根据患儿情况一般保留7～14 d[9]，一旦不需要使用时尽早拔管，出现与置管有关并发症时立即拔管。拔管时先消毒脐部，湿润固定胶布后去除缝线及固定胶布，缓慢拔除导管，当拔至导管剩下2～3 cm时，等待2～3 min以使静脉痉挛再拔出导管以防出血。拔管后做好脐部护理，严密观察脐部有无渗血、渗液、红肿情况。本组67例患儿脐静脉导管留置时间4～14 d；拔管后脐部干燥，无渗血，出生后20～43 d脐残端脱落；47例患儿拔管后按计划在7～14 d内行PICC。

3 小 结

脐静脉置管术操作简单易于掌握，可以在极低体重儿出生后短期使用。置管前对患儿家长做好健康宣教并签署知情同意书，做好脐静脉置管物品准备及脐带准备；置管时正确安置患儿，配合医生置管，密切观察病情变化；置管后重视导管维护，加强空气栓塞、静脉血栓、急性肺水肿、脐渗血、导管相关感染等并发症的观察及预防，做好拔管护理，以提高静脉治疗效果，提高极低出生体重儿生存质量。

参考文献：

[1] 叶朝.脐静脉插管在高危新生儿中的应用与护理进展[J].中华护理杂志,2009,44(2):187-188.

[2] 陆洁宁，黄小夏，蔡丽雅.极低出生体重儿脐静脉插管的护理 [J].护士进修杂志,2008,23(7):646.

[3] 罗爱明,高薇薇.脐静脉插管留置术在早产儿中的应用和护理[J].中国新生儿科杂志,2006,21(5):297-289.

[4] 魏丽,金姚珍.20例超低出生体重儿成功救护的体会[J].护理与康复,2008,7(3):182.

[5] 王颖,冯琪,蒙景文,等.脐静脉插管术在早产儿中的应用护理[J].中华围产医学杂志,2004,7(5):294.

[6] Huming BM,Horsch S,Roll C.Blood samling via umbilical vein catheters decreases cerebal oxygemation and blood volume in preterm infant[J].Acta Paediatr,2007,96:1617-1621.

[7] Butler-O’Hara M,Buzard CJ,Reeubems L,et al.A randomized trial comparing long-term and short term use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weight of less than 1 251 grams[J].Pediatrics,2006,118:25-35.

[8] 吴本清.新生儿危重症监护诊疗与护理[M].北京:人民卫生出版社,2009:356-358.

[9] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:923.