清创联合负压封闭引流术在深度压疮中的治疗与护理

陈 丹，陈美红

（杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006）

压疮（pressure ulcer，PU）又名压力性溃疡，其临床特征为久治难愈的慢性创口，耗费巨大，并增加了患者的死亡率［1－3］。Ⅲ期和Ⅳ期压疮均为深度压疮［4］，临床症状较重，且深度压疮患者基础疾病多（如脑卒中、冠心病、阿尔茨海默病、2型糖尿病及晚期肿瘤等），治疗较复杂。负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）是利用生物半透膜使开放创面封闭，通过引流管和敷料负压作用于清创后创面，有效促进创面愈合［5］。2011年3月至2013年6月，本院压疮小组对12例深度压疮患者采取清创联合VSD 治疗与护理，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男7例，女5例；年龄66～88岁，平均（76.74±6.20）岁；原发疾病：脑卒中4 例，糖尿病3 例，帕金森综合征2 例，截瘫1例，血管性痴呆1例，骨盆骨折1例；压疮均由院外带入，符合清创指征［6－7］的深度压疮（Ⅳ期压疮）［8］，12例患者压疮创面16处，压疮面积4cm×5cm～11cm×15cm ；5处创口有窦道，窦道深度为3～6cm，道口直径约1～3cm，伴骨外露和肌腱外露6处。

1.2 结果 12 例患者经治疗和护理，16 处深度压疮均愈合，达到治愈标准［9］，修复压疮时间为2～3个月。

2 治疗与护理

2.1 清创方法 清创前，按照创口评估流程及其内容对压疮进行评估记录［10］。清创操作时，对压疮创面用聚维酮碘消毒，再用等渗盐水清洗；清洗后，如压疮创面呈现黑色、表皮结痂及干硬，予保守性锐器清创，用眼科血管钳分离和提起表皮质硬坏死组织，用眼科无菌剪剪去［9］，然后将表皮下的黑黄色坏死组织逐步清除干净。清创完毕后再次使用聚维酮碘液洗净坏死组织残渣，最后等渗盐水清洗干净。本组5例（5处）创口的窦道挤压均可见渗液，使用20ml注射器抽取聚维酮碘脉冲式冲洗窦道3遍，再使用等渗盐水冲洗干净；10例患者1次清创后肉芽组织即生长良好，2例患者由于创面大、感染重，再次清创后肉芽组织生长鲜活平整。

2.2 VSD 的操作方法 准备好VSD 一次性使用负压引流护创材料，使用前仔细检查引流装置的密闭性能，注意引流管有无破裂，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封。将VSD 材料剪成与创面大小一致的形状，置入创面并与之充分接触，用半透膜贴封整个创面，包括创缘周围3cm 以上的正常组织，注意薄膜周边部分与皮肤完全粘贴平整，保持良好的密闭性。引流管接负压引流瓶，调整负压至0.017～0.060MPa，采用持续吸引的方法。本组12例患者共进行了28次VSD 操作，根据创面大小形状修剪VSD 材料。

2.3 VSD 护理

2.3.1 维持有效负压吸引 维持恒定的负压，充分引流可以防止皮下积血、积液，控制感染，促进肉芽组织生长。持续负压引流期间，观察负压表上的负压读数，引流管避免扭曲、折叠，保持半透膜贴粘贴平整，不卷边；有效吸引时，数秒内半透膜内敷料收缩变硬，呈现引流管管型，并有液体引流出为宜，观察半透膜内敷料是否收缩变硬并呈现引流管管型，以判断是否有效吸引。本组患者均为有效吸引。

2.3.2 引流液的观察 持续负压引流期间，注意观察引流液的颜色、性状，一般引流液为黄白色液体，若有新鲜血液被引流出，说明有活动性出血，及时处理。本组均未发生出血情况。

2.3.3 防止管道滑脱 持续负压引流期间，妥善固定引流管，防止管道滑脱，床尾悬挂“防止管道滑脱”警示标识；患者卧床为主，预留合适的引流管长度，改变体位时避免牵拉引流管。本组患者未发生管道滑脱情况。

2.3.4 更换或撤除VSD 引流 持续负压引流7d后除去负压吸引装置，观察肉芽生长情况，如创面分泌物较多或创面不新鲜，有坏死组织出现，则再次微清创，重新更换VSD 材料，继续负压引流，直至肉芽生长良好为止；如肉芽生长良好，颗粒饱满，鲜红嫩活，触之不易出血可撤除VSD 引流。本组患者2例分别进行4次VSD，由于创面较大、较深，第1次VSD 撤除后，发现创面底部、筋膜上有少量黄色坏死组织，再次使用眼科剪微清创，重新更换VSD 材料，继续负压引流，之后由于分泌物较多再次更换VSD 材料，直至肉芽组织鲜活平整；10例根据渗液情况分别进行2次VSD，直到肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活。

2.4 VSD 撤除后处理 创面肉芽生长良好，接近平整，窦道消失可撤除VSD 引流，改用安普贴粘贴于创面。局部换药每次采用聚维酮碘消毒，再用等渗盐水清洗，清洗范围大于安普贴的粘贴范围，创面待干后使用红外线治疗仪局部照射10～15min，以促进局部血液循环，然后选择比创面四周大5cm 的安普贴贴于创面，按压安普贴边缘，使安普贴内不留空气，防止创面与外界相通，以免感染。本组患者无感染发生。

2.5 整体护理干预

2.5.1 体位护理 保证创面绝对不受压，指导减压措施和技巧，使用气垫床，建立翻身卡，每2h翻身1次，避免拖、拉、拽等动作，安置除压疮侧的平卧位或左右侧卧位交替，抬高患肢，促进静脉血液回流。

2.5.2 营养支持 因创面渗出液含有大量蛋白，易导致患者蛋白大量流失，影响创面愈合。制定高蛋白、高维生素、富含钙锌的饮食，可每日添加肠内营养混悬液500ml，若白蛋白低于30g／L 时可予补充白蛋白、脂肪乳剂、复方氨基酸等以提高机体抵抗力。本组12例患者查白蛋白为20.3 ～29.7g／L，遵医嘱进食高蛋白、高维生素、富含钙锌的饮食后，2 例患者白蛋白增加至30g／L 以上；5例患者在饮食基础上每日添加肠内营养混悬液500ml，4周后白蛋白增加至30g／L 以上；5例患者（其中2例鼻饲饮食）按上述治疗白蛋白仍波动于24～29g／L，按医嘱静脉补充人血白蛋白液（10g）3～6次后，白蛋白提升至30g／L。

2.5.3 皮肤护理 每日温水轻拭全身皮肤2次，在出汗多时或大小便失禁时及时温水清洗，用软毛巾吸干水分，更换干净衣物。本组3例尿失禁患者创面位于尾骶部，为避免尿液污染创面予留置导尿。

2.5.4 心理支持 患者基础疾病多，往往长期卧床或坐轮椅，住院花费高，家庭压力大，内心痛苦，求治心切。主动与患者沟通，详细介绍VSD 的应用情况，使用过程中的注意事项，比较以往的清创治疗和联合VSD 治疗的费用状况，从治疗时间、费用、疗效等方面综合比较来看总费用相差不多，以此减轻患者的心理负担，给予更多的关心、理解和尊重，取得配合。

2.5.5 康复训练 治疗患者压疮同时，建立康复计划，根据病情，合理安排患者的肢体功能锻炼，时间控制在30min左右。本组12例患者全部由康复科介入，每天进行康复训练。

3 小 结

深度（Ⅳ期）压疮患者自身情况差，创面坏死组织多，伴有潜行或窦道，组织水肿严重，创面基底血循环不良。采用清创联合VSD 治疗，护理重点为做好压疮创面清创和VSD 操作，VSD 期间维持有效负压吸引、重视引流液的观察、防止导管滑脱及做好更换或撤除VSD 引流的护理，加强VSD引流撤除后处理，同时做好体位护理、皮肤护理、营养支持、心理支持、康复训练，以促进患者早日康复。

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