65例异基因造血干细胞移植并发急性移植物抗宿主病患者的护理

周兰月，李 静，邵 琰

（中国人民解放军济南军区总医院 a.护理部；b.血液病科，山东 济南 250031）

异基因造血干细胞移植（allogeneic hemapoietic stem cell transplantation，allo-HSCT） 作为血液病和恶性肿瘤的有效治疗方法，在现代治疗学中占有重要地位[1]。而移植物抗宿主病（graft versus host disease,GVHD）是异基因造血干细胞移植后一个常见而重要的并发症,也是造成死亡的重要原因[2],根据GVHD发生的时间，可分为急性GVHD（aGVHD）和慢性GVHD（cGVHD）。处理好急重症GVHD，及时发现患者病情变化，采取有效、合理的治疗和护理措施是降低移植相关病死率的关键。2009年1月—2013年1月，我院行异基因造血干细胞移植的149例患者中并发急性GVHD65例，经精心治疗与护理后，治愈57例，4例转为慢性GVHD，2例死于肠道Ⅳ度急性GVHD，1例死于肝功能衰竭，1例并发间质性肺炎死亡。现将护理经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院行异基因造血干细胞移植患者149例，发生急性GVHD65例，发生率41%。其中男40例，女25例；年龄17～50岁，中位年龄33岁；急性髓系白血病 （acute myelocytic leukemia，AML）23例，急性淋巴细胞白血病 （acute lymphoblastic leukemia，ALL）22 例，慢性髓系白血病 10 例，重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)10例；非亲缘移植38例，亲缘移植27例；HLA配型A、B、DR主要位点完全相合42例，不全相合23例；GVHD诊断和分级标准按照美国西雅图的临床分级标准[3]，其中Ⅰ度23例，Ⅱ度28例，Ⅲ度11例，Ⅳ度3例；65例患者中累及皮肤60例，胃肠道45例，肝脏30例。

1.2 急性GVHD的治疗 甲基强的松龙是急性GVHD 治疗的首选药物，剂量为 2 mg/（kg·d），联合环孢素A，治疗2周，有效后逐渐减量。同时根据患者具体情况及并发症发生情况调整治疗方案。

1.3 治疗转归 应用抗急性GVHD治疗后，本组并发急性GVHD患者治愈57例，4例转为慢性GVHD，2例死于肠道Ⅳ度急性GVHD，1例死于Ⅳ度急性GVHD后多脏器功能衰竭，1例死于间质性肺炎，死亡率为6%。

2 护理

2.1 皮肤护理 皮肤是急性GVHD最早和最常受累的器官，通常首先出现手掌及脚掌的斑丘疹，是急性GVHD发生的标志。可表现为皮肤疼痛，红斑丘疹，皮肤瘙痒，皮疹可融合成片，严重者皮肤显著充血,类似阳光灼伤样改变,随病情进展会发展至躯干、前胸和上背部，甚至表皮坏死、皮肤剥脱和水疱形成。也有小部分患者皮疹面积小，无进展加重，无需治疗可自行消退。本组60例急性GVHD累及皮肤的患者中分别出现不同程度的皮肤损害，出现皮肤受累最早于移植术后第10天，按照美国西雅图的临床分级标准[3]，有49例患者属于Ⅰ～Ⅱ度，其中8例Ⅲ度，3例Ⅳ度。

2.1.1 皮肤Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD患者的护理 输注异体造血干细胞后即对患者进行宣教，讲明皮肤急性GVHD的初期临床表现及病情发展的一般规律，告知患者如局部皮肤出现疼痛、红斑等表现时立即报告，不可搔抓皮肤，尽量减少对皮肤的刺激。当患者出现少量皮疹时，护士每日用温开水擦浴，再外涂地塞米松软膏，每天更换无菌床单，同时密切观察皮疹的发展，尤其注意有无水疱形成。形成水疱时，保护水疱的完整性，水疱破溃时局部涂阿昔洛韦软膏，覆盖无菌纱布。破溃严重时，可在床单上均匀撒上无菌滑石粉，以防翻身时加重皮肤损伤。本组49例皮肤Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD患者经悉心护理均治愈。

2.1.2 皮肤Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD患者的护理 Ⅲ度以上的皮肤急性GVHD患者，皮肤可出现大量水泡，甚至大面积的皮肤剥脱，需要护理人员每日精心护理，积极预防和处理皮肤感染。外敷0.5%碘伏油纱布，3次/d。操作中特别注意,在每次换药时不要将前次换药时已粘敷在表皮的油纱布撕脱,以免造成新的创面。并特别注意男患者外阴部护理，本组3例皮肤Ⅳ度急性GVHD的患者均为男性，均出现阴囊皮肤破损。采用0.5%碘伏油纱布将睾丸、阴茎轻轻包裹，5次/d，每次 1 h[4]，同时每日更换无菌衣裤、床单被罩,避免破溃处感染。皮肤结痂处使用灭菌凡士林软膏涂抹,3次/d。此外对患者进行安全风险评估，预防压疮的发生，增加危重患者的翻身次数，更换床单时避免剪切力和摩擦力，以免造成二次损伤。本组3例Ⅳ度患者，2例转为慢性GVHD，皮肤表现为皮肤黏膜干燥症，1例皮肤未治愈死于肠道Ⅳ度急性GVHD，其余8例Ⅲ度患者均治愈。

2.2 胃肠道护理 肠道急性GVHD常在皮肤急性GVHD出现后一至数周内发生，最常见的表现为腹泻，常为墨绿色水样便，严重者为血水样便，可有肠黏膜脱落，伴腹部痉挛性疼痛、恶心、呕吐、厌食，严重者可累及整个消化道，口服止泻剂无效。肠道Ⅳ度急性GVHD是导致死亡的重要因素。本组45例急性GVHD累及胃肠道的患者出现腹泻最早于移植术后第18天，平均为术后40 d，按照美国西雅图的临床分级标准[3]，其中40例Ⅰ～Ⅱ度，2例Ⅲ度，3例Ⅳ度。

2.2.1 肠道Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD患者的护理 发现患者有异常腹泻现象立即汇报医生，积极配合医生给予相关治疗，在患者每次腹泻完毕后清洗局部皮肤，同时肛周涂抹2%碘仿软膏。对家属进行饮食指导，给予患者易消化的半流质饮食,并用微波炉高火加热5 min进行食物处理，停止水果的摄入[5]。准确记录24 h出入量，保持出入量平衡。本组40例肠道Ⅰ～Ⅱ度患者38例痊愈,2例转为肠道慢性GVHD，纳差、大便不成形。

2.2.2 肠道Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD患者的护理 由于患者频繁出现腹泻，有3例患者移植前有痔疮史，以至于肛周皮肤出现糜烂感染、发红、疼痛等，因此加强肛周和疼痛护理非常重要。每次便后用1∶2 000洗必泰溶液清洗肛周后擦干，用紫外线治疗仪照射溃疡黏膜面，1 次/d，每次 10 s，连续照射 3～5 d，紫外线治疗仪发射的短波紫外线具有减轻创面炎性反应和止痛作用。有文献报道[6]住院患者营养不良发生率高达35.7%。对于造血干细胞移植后合并重度肠道急性GVHD腹泻的患者，医嘱常规是禁食直至患者停止腹泻，但相关研究报道，患者在急性GVHD腹泻第1周给予进食，不但没有加重腹泻，还能使患者营养状况得到一定的改善[7]。因此对没有并发肠梗阻患者，腹泻1周内鼓励其进食，例如：小米粥、软面条等，但不能进食含油脂和纤维多的食物，以淀粉类食品为宜，需要注意的是禁食牛奶，因为牛奶中蛋白质含量高，易引起腹胀，加重腹泻。对于伴有肠梗阻的患者，禁食并给予胃肠减压，胃肠外营养给予营养支持。对于3例Ⅳ度肠道急性GVHD患者，由于患者严重的腹泻，营养状况差，出现极度消瘦，加之患者长期卧床，使发生压疮的风险增高，做好压疮的护理。2例Ⅲ度胃肠道患者均在5周内治愈，1例Ⅳ度患者6周后治疗好转后死于间质性肺炎，2例治疗无效死亡。

2.3 肝功能的监护及护理 肝脏是另一个最易受损的脏器，主要表现为巩膜、皮肤黄染，肝功能异常，肝脏肿大、肝区疼痛、液体潴留及不明原因的体质量增加等，由于并发急性GVHD时小肠黏膜蛋白渗漏和负氮平衡，也可出现低蛋白血症。当出现肝功能改变时，患者常表现为恶心、呕吐、厌食等症状，密切观察患者腹围与体质量的变化,并监测肝功能指标，同时严格控制输液及摄入水量。给予低盐饮食,限制钠的摄入。并详细记录出入量，协助医生进行动态观察。本组30例肝脏急性GVHD患者29例好转，1例发生Ⅳ度肝脏急性GVHD的患者发生多脏器功能衰竭，在移植后56 d死亡。

[1]刘纯艳.器官移植护理学[M].北京：人民卫生出版社,2008：173-195.

[2]葛林阜,余 喆,周 芳,等.151例异基因造血干细胞移植急性移植物抗宿主病的临床研究[J].山东医药,2009,49（41）：76-77.

[3]Champlin R,Khouri I,Kornblau S,et al.Reinventing Bone Marrow Transplantation: Reducing Toxicity Using Nonmyeloablative,Preparative Regimens and Induction of Graft Versus-malignancy[J].Curr Opin Oncol,1999（11）:87-95.

[4]颜 霞,徐晓东,侯 悦,等.4例异基因造血干细胞移植患者急性移植物抗宿主病重度皮肤损伤的护理[J].中华护理杂志,2006,41（1）：38-39.

[5]侯彩妍,王国权,刘 娜,等.提前进食对急性重度肠道移植物抗宿主病患者营养状况的影响及护理[J].护理学报,2012,19（6A）：67-68.

[6]王桂玲,陈建华,王艳萍.住院病人营养不良风险与实际营养支持状况对比分析[J].护理学报,2011,18（9A）：58-60.

[7]朱 莉,孙爱华,黎 智,等.异基因造血干细胞移植术后并发肠道移植物抗宿主病的护理[J].中华护理杂志,2010,45（9）：850-851.