ICU患者深静脉置管意外拔管的持续质量改进

胡明娟，毛秀英

（绍兴县中心医院 护理部，浙江 绍兴 312030）

意外拔（脱）管（unplanned extuba-tion,UEX）是指导管意外脱落，或患者未经医护人员同意将导管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管[1]。深静脉置管是指经体表穿刺到相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。可利用其测定各种生理学参数，同时也为静脉给药治疗提供直接途径。重症监护病房的危重患者治疗措施多、监测多、药物治疗多，需留置一根或多根深静脉导管，用于监测、给药、血浆置换术治疗等。在临床护理中，有时会发生深静脉置管的意外拔管，意外拔管容易引起局部再损伤，还增加再置管困难、感染机会，甚至直接影响患者治疗进程，严重者还可导致患者死亡[2]。2012年 4月起，本科室对ICU深静脉置管患者实施持续质量改进，有效降低深静脉置管意外拔管的发生率，现报道如下。

1 持续质量改进方法

1.1 成立持续质量改进小组 护士长为组长，4名责任组长为副组长，全科护士参与实施持续护理质量控制，责任组长每天检查深静脉导管维护情况，护士长每月进行行政查房与不定期抽查相结合。

1.2 查找问题 2011年1—12月ICU患者深静脉置管262例，发生深静脉置管意外拔（脱）管11例，其中经颈内静脉置管脱出5例，经锁骨下静脉置管脱出3例，经股静脉置管脱出3例。脱出时间为置管后3～28 d；白班及夜班均有发生，3年内低年资护士值班时发生4例，工作3～10年护士值班时发生6例，工作10年以上护士值班时发生1例。由于及时发现，经积极处理、严密观察，无1例患者因深静脉置管意外拔管直接导致并发症或死亡。

1.3 原因分析

1.3.1 护理方面 护士病情评估不到位，对烦躁患者未及时使用约束具，经颈内静脉置管后第9天、经股静脉置管后第14天发生意外拔管各1例；使用约束用具时，护士未及时评估约束用具使用的有效性，经股静脉置管后第17天发生意外拔管1例。护士工作责任心不强，在更换体位、搬动患者时，1例经锁骨下静脉置管患者发生意外拔管；护士巡视观察不到位，未及时发现导管脱出的风险，经股静脉置管后第6天发生意外拔管1例；患者深静脉置管处有渗血、渗液，局部皮肤出汗多，导致敷料与局部皮肤粘贴不紧，护士观察不到位未及时更换敷料，经颈内静脉置管后第11天发生意外拔管1例。

1.3.2 医护沟通方面 护士与医生沟通不到位，导致极度躁动的患者未给予足够的镇静、镇痛治疗，虽给予肢体约束，经颈内静脉置管后第3天仍发生意外拔管1例。

1.3.3 导管固定方面 深静脉置管时未使用缝线固定导管，经锁骨下静脉置管后第19天发生意外拔管1例；深静脉导管固定时没有一定的角度缓冲，牵拉时导管易脱出，经颈内静脉置管后第8天发生意外拔管1例。

1.3.4 患者配合及疾病方面 患者意识障碍、烦躁不安，致使躯干或四肢过度活动而拔管[3]，夜间发生率高[4]，夜间睡眠时认知能力下降特别是老年患者。本组1例经锁骨下静脉置管后第28天无意拔管。由于患者活动受限、疼痛等舒适度的改变，经锁骨下静脉置管后第18天自行拔管1例。

1.4 制定目标及改进措施

1.4.1 制定目标 全科护士积极参与讨论，确定在持续质量改进措施实施后，将深静脉置管意外拔管率由4.2%降到0。

1.4.2 改进措施

1.4.2.1 提升管道管理级别 根据导管的位置、作用及意外拔管后相对的危害性大小，将导管进行分类[5]。整改后将深静脉置管为中危导管提升为高危导管。

1.4.2.2 改进固定方法 深静脉置管时用缝针双针固定导管，消毒液干后将7 cm×9 cm透明敷料（IV3000）的中点置于穿刺点上，无张力覆盖深静脉管道后塑形管道，由中心向周围紧按敷料使其与皮肤充分紧贴，敷料内勿留空气[6]，将外露导管从缺口处取出，再取6 cm×7 cm导管固定贴固定导管翼部，起到再次固定的作用，然后用透明敷料内自带的胶布标明更换日期及姓名。

1.4.2.3 规范导管维护 至少每 4 h巡视 1次[6]，评估导管插入深度、固定、是否通畅、留置时间、局部情况等，有病情变化随时评估;对深静脉置管处渗血或渗液，局部出汗多的患者及时更换导管敷料，更换时先消毒皮肤，范围大于所选敷料，透明敷料每3～5 d更换1次[7]；应用管道标识提高护士风险意识，高危导管贴红色标签，标签上注明导管插入的深度、留置时间，床头贴温馨提示标识。

1.4.2.4 加强患者管理 严密观察患者病情变化，及时发现导管脱出的风险；加强护士工作责任心，在更换体位、搬动患者时谨慎小心；对老年患者、夜间高危时间段，护士要加强管理；烦躁患者适当使用约束用具，及时评估约束用具使用的有效性，并定时翻身，增加患者的舒适度。

1.4.2.5 及时有效沟通 规范镇静效果的评估，镇静目标为Ramsay镇静评分法2～4分镇静满意。对于躁动患者遵照医嘱使用镇静剂，在使用过程中，每4 h进行镇静评分[8],评分结果及时与医生有效沟通，及时调整镇静药物的剂量，以达到最理想的镇静效果，病情允许每日定时唤醒患者。

1.4.2.6 加强护士培训 本组资料统计发现，工作10年以下护士值班时发生深静脉置管意外拔管较多。组织护士进行深静脉置管护理培训、考核，深静脉置管意外拔管情景模拟演练，提高护理人员防范深静脉置管意外拔管发生的认知水平及应急处理能力。

1.4.2.7 持续追踪改进 责任组长每天检查深静脉置管护理质量，对存在问题及时与当事人沟通、分析、指导和改进，护士长每月进行行政查房与不定期抽查相结合，将存在问题及时记录、汇总，每月定期召开护理质量控制会议，全科护士积极参与，对存在问题逐一分析讨论，利用头脑风暴制定整改措施，落实整改措施，进行阶段性总结，肯定整改后的效果。一旦发生深静脉置管意外拔管，护士长24 h内汇报护理部，3 d内组织科室人员认真讨论，分析原因，需要医生协同解决的与医生共探讨解决方案，制定整改措施，并进行效果跟踪，保证持续质量改进顺利进行。对发生的案例在全院进行案例共享，从中吸取教训，警示护理人员，避免类似事件发生。

2 结果

2012年4月—2013年3月采取持续质量改进，ICU患者深静脉置管289例,发生深静脉置管意外拔管3例，意外拔管率由原来4.2%降到1.0%（χ2=4.34，P<0.01），差异有统计学意义。

3 讨论

持续质量改进是一种经典的质量管理方法，是现代管理的精髓和核心，也是质量管理体系中重要原则。我科将深静脉置管护理质量持续改进控制的重点落实到重点时段、重点人群的管理，对深静脉置管护理强化过程质量控制，提高深静脉置管护理终末质量落实率，保证患者安全。深静脉置管护理的规范，使护士在工作中有章可循，提高深静脉置管护理的专业性，避免护士由于工作责任心、未与医生及时有效沟通导致不良事件的发生,我科将已制定的深静脉置管护理规范实行资源共享，使患者得到专业性的深静脉置管护理。持续质量改进强化全科护士、全过程参与质量管理，及时发现薄弱环节，分析发生原因，及时制定整改措施并逐一实施，将护理质量控制落实在细节管理中，使护理质量进入可持续发展的良性循环。

[1]朱胜春,金钰梅.住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志,2009,44（3）:256-258.

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[3]冯小丽.风险管理在 ICU非计划性拔管中的应用体会[J].医学理论与实践,2012,25(4):4731.

[4]黄文红.神经外科躁动患者深静脉置管自行拔管的原因分析及护理对策[J].浙江中医药大学学报,2011,35(5):7911.

[5]马晶淼,杨 萍.在临床中建立护理安全等级的构想[J].中华护理杂志,2010,45(4):348-349.

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[7]钟 梅,陈仕娟,谢间好,等.ICU患者颈内静脉穿刺固定方法的改进[J].护理学报,2012,19(8A)：55.

[8]毛丽洁,郑秀云,赵思思,等.ICU气管插管患者非计划性拔管的临床特征分析及对策[J].护理学报,2011,18（1A）:49-51.