护理结局分类的临床实施及国内应用现状

杨 亚综述；戴新娟审校

（1.南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院 护理部，江苏 南京 210029）

近年来，人们在评价健康服务系统效益时，越来越重视从健康服务消费和患者结局两方面来测量。当健康服务费用基本趋于稳定，消费者在选择健康服务机构，则开始把患者的满意度、患者结局作为评价标准。在这种大背景下，各种健康服务结局的测量工具应运而生，但是很少工具能真正测量护理服务效果。如果护理依然依赖于医疗，那么护理服务的作用将继续处于不被测量而无法看到的局面[1]。2011年，国务院学位办颁布了新的学科目录设置，将护理学从临床医学二级学科中分化出来,成为一级学科,这既是对护理学专业的认可，同时也对护理学专业如何建设学科内涵提出了挑战。因此，必须建立护理学科独特的、有别于其他学科的知识基础和知识体系,形成护理学科自己的语言及术语系统,才能与其他学科的成员共同协作,并能清晰表达护理专业所特有的观点[2]。护理结局分类(nursing outcomes classification，NOC)是一套能够测量护理服务效果的标准化护理语言，笔者将介绍其概念、分类、在临床机构的实施及在临床、教育和科研的应用现状。

1 护理结局分类概述

1.1 概念与分类 护理结局分类系统始于1991年，是美国爱荷华大学护理学院长期研究的产物，经过多年的努力，终于建立了能够反映护理服务效果的结局系统。护理结局是护理敏感性患者结局的简称，是在一个连续体上测量的对护理措施有反应的个体、家庭或社区的状态、行为或感知。为了能够测量，每一个结局都有一系列的指标来判断与结局有关的患者状态[1]。护理结局分类的分类学结构有5个层次：领域、类别、结局、指标和度量尺度，目前第5版的《护理结局分类》已经发展到7个领域、32个类别、490项结局[3]，没有中文版。每个结局有数量不等的指标，涉及个体患者、家庭照顾者、家庭和社区各个层面，每项结局都包括了名称、定义、测量指标和Likert 5级度量尺度。

1.2 临床如何实施护理结局分类 护理结局分类的作用是评价护理措施的效果，医院是其最主要的应用场所，护士是其最主要的使用者。笔者通过阅读第3版的《护理结局分类》[1]一书，介绍在临床实践中如何选择、完成护理结局。

1.2.1 选择结局 中文版《护理结局分类》第3版包含330项结局，基于自己的专科和实践领域，大部分护士只对部分结局比较熟悉。故刚开始确定临床实践中所使用的护理结局最容易的方法是查阅护理结局分类法，另一种方法是查阅各个不同专科学术组织确定的结局系列。在为患者选择结局时，需要考虑以下5方面因素[1]。（1）考虑健康问题的类型：如果是护理问题——即护理诊断，那就是护士承担主要责任并需要解决的问题。（2）考虑患者诊断：大多护士关心的结局是从护理诊断中得出，《护理结局分类》一书中提供了北美国际护理诊断协会与护理结局分类的链接，即每个护理诊断后列出了建议的护理结局，作为护士选择时的参考依据。（3）考虑患者特征，包括：性别、年龄、知识水平、疾病状态等，这些因素都会影响结局的选择和实现的程度。如“母亲状况：产后”“母乳喂养建立：母亲”，这些结局明显是针对生育年龄的女性。（4）考虑患者的意愿：尊重患者或家属的意愿，确保其得到尊重和满足；对达不到的意愿，则协助患者或家属接受现实。如1例肺气肿的患者希望在结局“呼吸状态：通气”上达到5分水平（没有受损）,但从生理上讲是不可能达到的。（5）考虑治疗选择：考虑是否有措施可以使用，以及实施措施的潜力。如1例瘫痪患者诊断为继发性“完全性尿失禁”，目前尚没有治疗方法可以达到“排尿自制力”的结局；再如教会有造口的患者学会“造口自理”这一结局，需要造口专科护士来实施。

1.2.2 完成结局 一旦为患者选择了结局，之后就是完成结局，包括应用结局指标和度量尺度[1]。（1）结局指标：可以被认为是更加具体的结局，每个结局都有数个指标。目前，在选择使用几个指标，选择什么指标能代表结局，尚没有参考标准。一般来说，医务工作者应对他们患者群体中最常选择的结局所使用的指标达成共识，比如针对疼痛程度这一结局，可以选择患者是否呻吟哭泣、是否坐立不安、面部表情如何、疼痛的持续时间,这几个指标来为该结局评分。（2）度量尺度分类：当前的分类包括13个，采用Likert 5分制。每个指标和结局的尺度刻度没有具体定义,护士必须对患者的状况做出护理判断，来获得指标和结局的得分，因此带有主观性。例如：给患者食欲这一结局评分为3分(中度受损)，因为没有对食欲的具体指标进行定义，所以护士在评分时带有主观性。在选择好指标以及评分后，需要制定计划，即希望在患者出院时他的食欲这一结局的得分能达到5分（没有受损），就需要选择护理措施来达到该目标。在实施护理措施后，再用食欲的指标来评分，如果没有达到预期目标，则需调整护理措施，达到目标则表明该护理问题已解决，这是一个动态连续测量的过程。

2 护理结局分类在国内护理专业的应用现状

2005年，吴袁剑云教授来大陆讲学，向护理同仁介绍了美国最新的研究成果——《护理结局分类》；2006年，由吴袁剑云教授主译的《护理结局分类》（第3版）一书问世。该书对我国正在发展中的护理临床改革和高等护理教育，具有重要意义。笔者从临床、教育和科研3方面，介绍护理结局分类在我国大陆的应用现状。

2.1 护理结局分类在护理临床中的应用

2.1.1 专科专病护理的应用 国内在专科专病的护理中，涉及老年科、CCU的护理，口腔评分，心脏病、急性胰腺炎、老年肺炎的健康教育和护理,表明护理结局分类在临床的应用范围很广，其共同点都是将部分护理结局或指标作为评价工具，来测量实施护理措施前后患者的得分变化，以评价护理措施的有效性。宋慧娟等[4]对观察组采用护理结局体系的方法，该体系是由老年专科护士组织老年专科护理小组成员，根据护理结局分类以及老年患者的护理诊断或健康问题、特征、意愿而制定，经过讨论确定使用与老年综合征相关的7个护理结局。认为运用该体系，有助于护士运用护理程序、提高老年护理质量以及护理人员的专业水平。黄改萍等[5]将护理结局分类系统中“心脏病自我管理”结局的相关指标进行整合、修改部分条目的表达方式，预调查验证其信效度，形成“心脏病患者自我管理能力测评问卷”，对80例老年科住院心脏病患者，在入院、出院时分别测评其自我管理能力，来证明老年科心脏病患者在住院期间所接受的健康教育是有效的。

2.1.2 用于满意度调查研究 何英等[6]将《护理结局分类》中有关测量患者满意度的14项结局的61个指标，通过分析、整理，并进行3次预调查，最终形成问卷题目58个，采用3分等级评价方法。在该研究过程中，研究者对护理结局评价方法、评定标准和评分方法作出合理的改良和本土化，能真实客观反映护理实际。

2.1.3 用于信息系统的开发 梁小丽等[7]介绍了在护理计划智能生成系统中，嵌入护理结局分类，建立护理计划智能数据库，以及护理诊断与护理结局链接的模型，按照护理程序逻辑关系，创建疾病与护理诊断，护理诊断与护理结局关联。笔者认为，将护理结局分类加入到电子护理信息系统中，是未来的发展趋势。

2.2 护理结局分类在护理教育中的应用 陈靖等[8]在《护理学基础》课程中，对实验组运用护理诊断、护理措施分类和护理结局分类教学法，80%的学生认为提高了学习兴趣和动手能力，并能够培养学生的评判性思维能力，提高运用护理程序的能力。护理诊断、护理措施分类和护理结局分类是被美国护士协会认可的标准化护理语言，而且三者完善了护理程序的实施要素、表达方式，从根本上将理论知识和临床实践有机结合。目前，我国尚没有任何讲解护理结局分类的教材，希望护理教育者能引起重视，起到教育先行的作用。

2.3 护理结局分类在护理科研中的应用 季韶艳等[9]将中文版《护理结局分类》中的健康信念量表进行跨文化调试，并进行信度、效度的评价，纠正国内外文化背景的不同、语言风俗的差异，最终形成的新版健康信念量表，认为其具有较高的信度、效度。齐新等[10]则根据护理结局分类而形成的顾客满意度量表本土化并应用到临床上，进行问卷调查，了解国内外护理的差异，分析护理结局分类在国内临床的适用性。由此可见，新理论的引进一般都要先进行本土化研究，使其适应本国的文化环境，再应用到临床上去指导工作。

3 思考与建议

中国健康服务系统的改革，让中国护理事业进入了一个新的历史时期，但无论今后如何改，都要使健康服务对象更受益，并为民众所认可才行，如何更有效地开发和利用有限的卫生资源，如何提高护理服务的有效性，都离不开对护理结局的研究：因此，研究和应用护理结局分类具有重要意义。护理结局分类在我国的临床应用存在很多困惑，临床护士在专科实践中该选择什么结局，选择几个结局，哪些结局能更好地代表患者情况，每个结局中该选择几个指标，哪些指标更能代表结局的真实情况等等，都没有可参考的标准。鉴于此，笔者对应用护理结局分类提出以下建议：（1）首先，将护理结局分类本土化，由于语言、文化、卫生保健系统的差异，导致部分结局的标题或结局指标不适合中国国情;（2）教育先行,吸收临床护理及护理教育的专家一道，来共同编写具有中国特色的适用性教材，对临床护理人员和在校护生进行护理结局分类知识的教育；（3）各级医疗卫生机构的领导尤其是护理管理者，应转变观念，要充分认识到用数据来记录护理所做出的贡献，应用护理学科标准化语言的重要性；（4）要想全面推广护理结局分类，必须创造一个界面友好、易于操作、编码连接便捷合理、系统数据能随护理结局分类不断发展而随时更新的优良系统。

[1]吴袁剑云主译.护理结局分类[M].北京:北京大学医学出版社,2006.

[2]吴袁剑云.护理结局分类和护理标准化语言[J].中国护理管理,2007,7（11）：79-80.

[3]Moorhead S,Johnson M,Maas M,et al.Nursing Outcomes Classification(NOC)[M].Atlanta:Mosby,2013.

[4]宋慧娟,邢 誉,王灵晓.护理结局分类系统在老年专科护理中的应用[J].中国现代护理杂志,2011,17(17):2027-2031.

[5]黄改萍,王巧红.护理结局分类在老年科心脏病患者健康教育效果评价中的应用[J].护理研究,2012,26（6）：1654-1655.

[6]何 英,王桂生.应用护理结局分类调查患者满意度的研究[J].护士进修杂志,2008,23(17):1566-1567.

[7]梁小丽,朱 丹,刘小明.护理结局分类在护理计划智能生成系统中的应用[J].护理管理杂志,2012,12(8):604-606.

[8]陈 靖,黄万琪.护理措施和护理结局分类在护理学基础教学的应用[J].护理学杂志,2012,27（8）：72-74.

[9]季韶艳,杨 辉.健康信念量表的跨文化调试与信效度评价[J].中国医学创新,2013,10(9)：139-141.

[10]齐 新,杨 辉.护理结局分类-顾客满意度量表的调查分析[J].中国医学创新,2013,10(12):79-81.