12例鼻窦肿瘤相关性低磷抗D骨软化症手术患者的护理

刘金港，张远波，蔡永华

（中国医学科学院 北京协和医院 耳鼻喉科，北京 100730）

低磷抗维生素D骨软化症(hypophosphatemic vitarnin D)是由于低血磷和活性维生素D生成不足，引起新形成的骨基质不能正常进行矿化的一种代谢性骨病[1]。病程长，临床表现为广泛骨痛和肌无力、步态异常，严重者出现身高缩短，骨骼畸形、多发性骨折、活动障碍等[2]。病因有多种，其中的一型是由于肿瘤所致，即肿瘤性骨软化症 （tumor induced osteomalacia，TIO），是由于肿瘤分泌一种体液物质，抑制近端肾小管对磷的重吸收，引起肾脏排磷增加造成低血磷，继而导致骨钙化障碍的疾病[2]。本病较为少见，常来源于间叶组织的良性肿瘤，多位于骨或软组织内，位置隐匿，生长缓慢，不易被发现，造成诊断困难[3]。该病治疗以手术为主，手术切除肿瘤后，患者的血磷可恢复正常，骨软化好转，骨骼肌肉系统症状逐渐消失[4]。2007年1月—2014年4月，我科收治12例鼻腔鼻窦肿瘤相关性低磷抗D骨软化症患者，均接受手术治疗，效果满意，现总结护理经验报道如下。

1 临床资料

共12例患者，男6例，女6例，年龄24～54岁，病程3～10年，均经本医院内分泌科确诊为低磷抗D骨软化症合并鼻窦肿瘤，转入我科行手术治疗。手术方式：鼻内镜鼻窦肿瘤切除3例，鼻侧切开鼻窦肿瘤扩大切除7例，另外2例第1次行鼻内镜肿瘤切除，血磷未恢复正常，再次行鼻侧切开肿瘤扩大切除术。术后病理结果均为磷酸盐尿性间叶组织肿瘤。本组患者于术后7～30 d疗效满意出院，其中8例术后随访1年以上患者，骨痛及肌无力较术前有显著改善，可维持正常行走及生活。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 骨痛护理 骨痛是本组患者的主要临床表现，多出现在下肢及腰背部等负重部位[5]。本组12例患者全部有全身或四肢、腰背部疼痛。术前疼痛评分2～10分，平均7.7分。护理上做好骨痛的管理。给予患者卧硬板软垫床，取仰卧位或侧卧位，以自感舒适为宜。对有腰背部疼痛者，使用骨科背架、穿紧身衣（棉质）等，给予脊柱支持从而减轻疼痛。在使用过程中，予棉垫垫衬预防局部皮肤破损。可湿热敷疼痛部位，以促进血液循环，缓解疼痛。请理疗科会诊，制定理疗方案，每次理疗后，主管护士评价理疗效果和疼痛缓解的程度。对理疗效果不佳或疼痛剧烈（评分达8分及以上）的患者，遵医嘱使用止痛药物，原则为先口服和外用，其次给予肌内注射或静脉用药。用药后及时评价止痛效果。除此之外，关注患者的社会支持系统，在不影响治疗的前提下，适当安排患者亲朋好友探视，转移患者注意力。同时，对生活完全不能或部分不能自理者，满足其基本生活需求；注重皮肤护理，定时翻身，预防压疮。

2.1.2 加强安全护理，预防骨折 本组患者均存在不同部位的病理性骨折。因此，安全护理措施要到位，预防再次骨折或原有骨折加重。加强对患者、家属尤其是陪人的安全宣教，加强在病房内、外出检查的安全知识宣教。在患者床头悬挂防跌倒坠床温馨提示牌；加床档保护。对能下地者，指导患者动作要缓慢，学会自我保护，避免急转身和过度弯腰；嘱其病室内活动时，扶着墙边扶手活动。对无法下地活动者，嘱其利用床档进行主动活动，活动动作幅度不可过大。患者外出检查时，主要以轮椅和平车代步，告诉家属和外勤人员，动作要轻柔，禁推、拖、拉、拽等粗暴动作，避免因外力造成患者骨折。

2.1.3 补充钙、磷和维生素D的护理 遵医嘱给患者按时服用钙剂（协达利 500 mg，3次/d；或钙尔奇D 600 mg,1 次/d）、维生素 D（罗盖全 0.25 μg，2 次/d）及中性磷制剂。做到发药到口，做好用药的宣教和指导：如服用钙剂时，空腹服用效果最好[6]，增加饮水量，减少泌尿系结石形成的机会。遵医嘱定期复查泌尿系B超及监测血钙浓度，准确记录24 h出入量。

服用维生素D时，不可和绿叶蔬菜一起服用，以免形成钙赘合物而减少钙的吸收。同时，防止维生素D中毒，如出现恶心、厌食、口渴、呕吐等症状应警惕[7]，或遵医嘱停药，给予相应处理。

我科在补磷方面常用中性磷溶液，其配方为：磷酸氢二钠73.1 g，磷酸二氢钾6.4 g加蒸馏水至1 000 mL。服用中性磷溶液，会有胃肠道不良反应，也会导致低血钙、低血钾，甲状旁腺素升高、继发性甲状旁腺功能亢进等并发症，需定期监测电解质及甲状旁腺素水平，用以及时调整中性磷剂量。遵医嘱定期复查电解质和甲状腺激素水平。告知患者，口服中性磷溶液只能使血磷短暂升高，服药1.5 h后血磷达峰值，4 h后又降至基础水平，故补磷给药需1次/4～6 h，并坚持长期用药[7-8]。此外，我科还联合医院营养科，为患者提供富含钙磷、维生素D的特殊治疗饮食。

2.1.4 术前准备 为单纯鼻内镜手术患者剪鼻毛，为鼻侧切开患者剪鼻毛并刮眉毛，向患者讲解术前、术后的注意事项。另外，此类肿瘤血液丰富，易出血，术前遵医嘱配血备用。

2.2 术后护理

2.2.1 出血的观察 术后早期出血的观察和护理是术后护理重点之一。患者返回病房，立即给予心电监测血氧饱和度、血压、呼吸、血压，观察意识、面色变化。严密观察伤口渗血情况和口内血性分泌物的量及性质。嘱患者吐出口内分泌物，以便于观察出血量，同时防止胃部不适。如敷料渗血范围缓慢的扩大，颜色逐渐变暗，则提示缓慢渗血，通知主管医生给予换药处理，换药后继续观察。如果渗血范围仍为新鲜渗血，范围迅速扩大，或口腔内吐出有大量新鲜血液，或者患者出现脉搏细速、血压下降、呼吸困难等，则为活动性出血，立即处理。本组1例患者术后2 h，口内吐出大量新鲜血液，医生检查发现有活动性出血，给予重新填塞鼻腔和补液，之后口内血性分泌物减少。此类肿瘤血流极其丰富，术中切除过程中出血较多，其中1例患者术中出血高达2 000 mL，在术中积极输血。

2.2.2 监测血磷变化 本病患者术前血磷较低，手术切除肿瘤后患者的血磷可恢复正常[4]，术后密切监测血磷变化，监测的时间点分别为术前和术后即刻、 术后 2 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、5 d、7 d，分别在这些时间点采集血标本。标本采集后，在1 h内送生化室检测。如遇夜间，将血标本送到急诊检验科保存至次日晨送检，及时记录血磷结果。由于监测血磷是一个长期的过程，因此，要告知患者掌握血磷的正常值（0.81～1.45 mmol/L）。给患者制定血磷监测表格，除了记录住院期间血磷结果，还要求患者记录出院后复查的血磷结果。本组12例患者术前血磷在0.38～0.52 mmol/L，处于低水平；术后2 h血磷即开始上升，偶有小幅波动，其中10例患者3～7 d血磷恢复至正常范围。另有2例血磷虽有上升，但7 d后仍未恢复至正常范围，考虑肿瘤细胞残留，进行了第2次手术，扩大切除范围后血磷逐渐恢复至正常范围。

2.2.3 预防感染的护理 首先是预防伤口的感染，保持伤口敷料清洁干燥，渗血较多时及时换药；做好口腔护理，2次/d。禁止自行堵塞鼻孔，让分泌物自然流出，观察分泌物的颜色、性质与量。如渗出脓性分泌物或分泌物有异味，及时送伤口分泌物做培养。其次是监测体温和血常规，体温＞38.5℃，遵医嘱给予降温处理。

2.2.4 术后骨痛护理 术后患者骨痛明显减轻，但不会立即完全缓解，仍需根据患者的疼痛程度，继续做好骨痛护理。告知患者继续补充钙和维生素D，加强功能锻炼，加强日照，促进骨质的进一步恢复是减轻骨痛的有效措施。本组患者中8例已随访1～5年，骨痛及肌无力较术前有显著改善，均可正常行走及维持基本生活。

2.2.5 预防骨折 患者术后血磷逐渐回升，精神放松，会自主增加活动量或力度，这样会增加骨骼的负担，此时骨折危险也大大增加。因此，告知患者过早或过强锻炼，均不利于骨质的康复，同时会增加跌倒风险。要根据自身的耐受力，循序渐进增加活动量及强度，不可增加过量，以免导致骨折的发生。本组患者术后住院期间未发生骨折，顺利康复出院。

2.2.6 术后用药指导 手术切除肿瘤后，患者血磷能够得到较快回升。本组12例患者，血磷恢复至正常范围，平均时间为3～7 d。停止补磷治疗，但仍需补充钙和维生素D制剂1年左右。做好患者及家属的用药指导，要按时、定量进行补钙和维生素D制剂,同时定期复查监测记录血磷、血钙的变化，尤其是血磷结果的记录，供医生调整药物剂量时参考。

2.2.7 并发症的护理 因鼻窦与重要的解剖结构相邻，如前颅底、硬脑膜、眶内视神经、颈内动脉、海绵窦等，一旦发生并发症，常引起严重后果。包括脑脊液漏、眶内血肿、视神经损伤。脑脊液鼻漏多因损伤筛板、筛顶和蝶窦。术中一旦发现，予以修补；术后发现者，先采取保守治疗，常可自愈。如2周仍未自愈，需行手术修补[9]。

护理措施：患者平卧 7～10 d，床头抬高 30°；观察鼻腔有无清亮液体流出；观察有无颅内压升高症状，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿等；加强基础护理，在床上活动下肢，预防血栓；避免用力咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏，保持大便通畅，防止颅内压升高。其他并发症包括眶内血肿、视神经损伤，但本组患者未出现。本组1例患者术中出现脑脊液漏，予修补后症状消失。本组未出现眶内血肿、视神经损伤等并发症。

2.3 出院指导 患者出院后注意休息，避免劳累；暂时卧床或坐轮椅，避免负重，防止跌倒骨折；按医嘱门诊复查，监测血钙、血磷和24 h尿钙磷；继续口服钙剂，维生素D制剂；加强日照，增加内源性维生素D的生成；食用含钙和维生素D丰富的食物。

在功能锻炼方面，患者由于长期依靠轮椅或拐杖，已丧失部分行动能力，因此出院后要注意加强四肢的功能锻炼，从而促进骨骼恢复。全身骨痛的患者以太极、散步为主，腰痛患者应加强腰背肌肉的锻炼和太极推手；下肢无力者应进行膝关节屈伸锻炼或散步；长期卧床者应进行床上坐立训练和各个关节的活动能力锻炼[10]。

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