基于安全文化视角的人因事故预防研究

胡兰雨

(国家安全生产监督管理总局宣教中心，北京 100713)

0 引言

有效的安全控制机制源于对事故成因的正确认识。实践中，人们对事故成因的认识经历了从物的因素到人的个体因素再到组织因素的过程。二战后的可靠性工程(reliability engineering)是人们关注技术设备可靠性的明证，当技术的可靠性提高到相当程度的时候，作为规章制定者和机器操作者的人的可靠性逐渐引起研究者的兴趣，20世纪70年代开始出现了人因工程(human factors engineering)研究，认为人的原因是事故发生的主要贡献因素。研究显示，当今世界工业企业事故中，约有85%直接或间接源于人的因素;国内核工业事故中约有70%与人因有关[1];来自航空领域的统计资料均表明，人因是导致飞行事故和事故征候的主要原因，至少有70% ～80%的事故与事故征候都是由人因所造成[2]。据统计，日本1969年制造业歇工8天以上的事故中，人的不安全行为发生的占96%，机械物质不安全状态产生的占91%[3]。而在1980年制造业的事故统计，在因事故伤亡的106 162人中，大约有90%是由人为失误造成的[4]。

但是，需要引起注意的是，在复杂社会技术系统中，安全不仅取决于它自身的技术水平，还极大地取决于它与个人、班组、组织和环境的协调程度[5]。切尔诺贝利核泄漏事故发生后，安全文化作为组织因素和社会因素的关键表征开始进入安全控制研究视野，组织错误成为安全管理研究的新动向。

本文从对人因事故的组织特征分析入手，总结了当前安全控制的缺陷以及不良安全文化对组织安全的影响，在此基础上，提出了安全文化改善的建议。

1 人因事故的组织特征研究述评

早期对于人因事故的研究主要集中于对员工个体行为的关注，自 Heinrich于1931年提出“人误”理论以来，研究者相继提出了“不安全性格”、“不安全人”以及“事故倾向人”等观点，认为遗传在操作者个体的行为原因中占有举足轻重的作用。但是，随着研究的深入，学者们发现非个人因素在人员的行为选择上留有明显的痕迹，20世纪70年代Bird等人修订了Heinrich的“多米诺骨牌”理论，提出了新的“多米诺骨牌”理论，认为缺乏对情境的管理控制是事故的根因(root causes)。之后，Turner提出了人造灾难的理论(Man－Made Disaster Model)，强调组织信念和规范对理解组织安全的作用。自Reason1990年提出潜在失效(latent failures)和“贡献因素”的概念后，人们开始转向了对组织因素的深入探讨，围绕诸如组织错误、安全文化、安全氛围等概念的研究都获得了大量的成果。玛瑞克等人研究发现，安全政策的落实、正确的安全管理和安全促进活动，以及在设计安全程序时是否采纳员工的意见对于安全影响最大。Wagenaar等人认为人误是人误环境的函数，操作者所处的物理环境，特别是组织环境中的不良因素导致了人误概率的提高[6]。Reason也提出，人误是结果(consequence)而不是原因(cause)，是组织因素导致了人误发生，并且从组织因素、局部因素和不安全行为的贡献的角度定义了组织事故的概念。上述研究成果说明了安全控制不仅要关注人误与违章的个体原因，更要关注人误与违章现象背后的组织原因和社会原因，即文化层面的原因。

2 刚性管理的有限性及其负面影响

目前，与国外复杂技术系统中安全事故的本质原因的研究取得的丰硕成果相背离，国内企业一般仍通过刚性管理实现对员工单独的个体行为的控制来防止人误与违章的发生。刚性管理可以分为通过制订技术规程框架员工的操作行为，通过惩罚倾向的制度体系确保员工对技术规程的遵守。毋庸讳言，近年来，刚性管理在安全控制取得了引人注目的成效。但是，随着时间的推移和员工综合素质的提高，这种刚性管理的弊端也日益显现，而这一点正在成为安全管理人员的困惑。

首先，尽管组织总是努力制订最为完善的技术规程和规章制度，但是事实上，再详尽的安全规程和规章制度也无法穷尽所有可能发生的意外情况的处理，生产中会遇到很多的新问题难以用已经制定好的规程来解决，问题总是先于解决办法而出现，而一旦缺少例行的办法，员工便会要么放弃处理，要么寻找省时省力的捷径来处理问题，而这种捷径往往会与安全相背离。

其次，长期推行惩罚性的制度体系容易引起员工与管理人员之间的抵触，这种情绪显然对安全有着显著的负面作用。美国国家航天局调查表明，70%以上的客机事故都或多或少地涉及人为失误，而且大多数这类失误的起因都不是技术上的缺陷，而是由于在沟通、合作和决策等方面出了问题[7]。Amalberti从对航空事故的分析中发现，反抗权威、冲动、不情愿屈从外部控制等不良态度和气氛常常妨碍这种重要的理解和沟通[8]。再次，员工的违章行为往往是环境的应激反应，是人与系统的交互产生的结果，组织文化是员工行为最根本的原因。刚性管理只关注到了表层的原因，而未关注到根本的原因，因此难以从源头上采取系统的安全控制方案促进安全绩效的提升。

3 不良安全文化对系统安全的负面影响

传统安全管理理论习惯于从人、机、环、管四个并列的方面去寻找原因。事实上，人的不安全行为、物的不安全状态和环境的不安全条件都是管理缺陷的外化，而任何事故都可以追溯到管理上的原因，而文化又是种种直接原因和间接原因的根本原因。也可以说，人、机、环是花和果，管理缺陷是根，文化就是根生长的泥土。

Reason总结出不良安全文化影响系统安全的三条途径:首先，不良安全文化增加了管理失效导致的系统安全防御的缺陷，比如不充分的培训、不良沟通、程序不当等问题，而且，不良安全文化还会“鼓励”人们不遵守规章制度;其次，管理人员没有全面理解操作错误给安全防御措施带来的负面影响，这会导致在维修、检修、校准安全设备时出现失误，此外，忽视出现紧急情况的培训也会导致安全防御潜在失效;再次，最危险的是对于安全纵深防御系统中众所周知的缺陷不愿预先处理[9]。于广涛、王二平在对某石油化工厂的事故致因研究中得到了不良安全文化的特征:较低水平的管理对安全的承诺、较差的安全遵守、缺乏应急管理的有效措施、沟通与协调障碍[10]。文化是组织长期的行为习惯，不良的安全文化从根本上腐蚀着系统安全管理的根基，因此，安全文化的优化才是本质安全管理体系得以构建的最根本的问题。

4 企业安全文化持续改善的路径建议

4.1 加强对企业管理层安全文化理论培训的力度

安全文化自滥觞于前苏联切尔诺贝利核电站爆炸泄漏事故以来，因其对事故致因本质的解读得到安全界的关注，继而进入安全控制研究视野。学者们对安全文化在复杂社会系统中对安全的影响进行了广泛而深刻的研究，逐渐形成了较为完善的理论体系，对于企业进行安全文化建设实践具有重要的指导作用。但是，在国内，作为新生事物的安全文化还尚未为企业安全管理人员所熟知。需要各级监管部门搭建各种平台，推进企业安全文化基础理论的培训。鉴于对安全文化建设对安全事故控制效果的认知和肯定，国家安全监管总局于2010年1月14日下发文件《国家安全监管总局关于开展安全文化建设示范企业创建活动的指导意见》，要求通过大力加强企业安全文化建设，促进企业落实安全生产主体责任，强化从业人员的安全意识，建立健全安全生产长效机制，提升企业安全管理水平，实现本质安全，有效遏制重特大事故发生。企业进行安全文化建设的前提当然在于首先要了解安全文化的内涵以及安全文化建设的步骤和方案，遗憾的是，在对省级安全文化建设示范企业评审的过程中，笔者发现，多数企业的安全主管以及厂长、矿长、经理没有参加过安全文化相关培训，也不明白安全文化建设的意义，有些管理人员更是将“安全文化”与“安全宣教”混为一谈，导致本单位安全文化建设示范企业创建仅是应景之举，更不可能构建长效机制，也不可能取得显著安全绩效。因此，政府安监部门须在全国安全文化建设示范企业创建的活动中，抓好省、市、企业三级培训，普及安全文化基础理论知识，助推企业进行安全文化持续改善。

4.2 树立以“生命至上”为核心的安全理念

安全理念是对安全工作价值判断的体现，对于企业管理者而言，有什么样的安全理念就有什么样的决策行为;对于企业员工来说，有什么样的安全理念就有什么样的操作行为。因此，理念重塑是安全文化建设的关键环节。“安全第一”的安全生产方针旨在引导企业树立“以人为本、生命至上”的安全理念。在政府层面上，强行灌输该安全理念的做法主要体现于对安全生产事故的处理，一是对企业管理人员的严格追责，二是对遇难员工的高额赔付。《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》提出“企业主要负责人和领导班子成员要轮流现场带班。煤矿、非煤矿山要有矿领导带班并与工人同时下井、同时升井”，一旦出现重特大安全生产事故，则要“强化企业安全生产主体责任落实和责任追究”。2010年，河南省高级人民法院终审判处致76人死亡的平顶山新华四矿矿难矿长死缓，开启了我国以“以危险方法危害公共安全罪”追究矿难事故矿主责任的先河。此外，该文件规定对因生产安全事故造成的职工死亡，一次性工亡补助金标准调整为按全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍计算。2012年24日，贵州响水矿难遇难矿工获得103.6万的高额赔付。虽然生命的价值难以用金钱来计算，但此举足可证明国家通过高额赔付敦促企业管理人员承担安全生产责任，创造安全工作环境，确保从业人员生命健康的决心。

企业安全理念体系分为核心理念与基本理念两部分，核心理念彰显企业的安全追求，主要包括安全价值观、安全使命、安全愿景、安全目标等;基本理念课覆盖企业安全生产的各个方面，包括安全培训理念、安全检查理念、安全操作理念等。安全理念体系构建之后，须做全覆盖式的持续宣贯方可逐渐为全员接受，内化为其个人的观念和态度，外化为规范的行为表现。

4.3 完善正激励导向的安全管理制度体系

制度是利用人性弱点设计的规则，任何制度都是基于管理者对管理对象人性的假设进行设计的。上世纪20年代，西方国家的企业基于对工人“经济人”的人性假设，认为工人进入工厂仅是为了多挣钱，而制订了“胡萝卜加大棒”的制度体系，遵守企业的要求就给予经济奖励，否则就给予处罚;30年代，基于对员工“社会人”的人性认识，注意到员工不仅注重经济收入，还希望获得尊重，开始注重员工自身的发展，提供培训和参与管理机会。之后的“复杂人”和“自我实现人”的人性认识，促成了企业文化管理的制度体系。但是，目前在我们国家的企业管理当中，管理更多地停留在“胡萝卜加大棒”的管理阶段，而且更多是倾向于负激励。员工长期处于负激励导向的安全管理制度体系下，就会情绪低落，或因担心受罚心理上承受巨大压力，被罚之后又因经济损失处于懊恼之中，不利于安全操作。因此，企业有必要在认清员工均有趋利避害，努力向上的愿望之后，变负激励的安全管理制度导向为正激励的安全管理制度导向，将经济鼓励、精神鼓励等传统正激励制度内容与获得更多权利(知情权、监督权、建议权等)、参加安全培训、参与安全管理、设计职业规划、畅通发展渠道等前沿的安全管理制度来激发员工对企业的认同感以及奋发向上的意愿。

4.4 探索带有柔性管理色彩的前沿行为安全管理工具

针对刚性管理而言，柔性管理主要指非惩罚性的管理方式，通过沟通、参与、协作、讨论等方式引导和约束员工的行为，使之逐渐养成安全行为习惯。强硬的刚性管理容易出现交流缺陷和下级过度相信上级的意见、观点、决策工作，从而忽略现实中存在的缺陷，并最终导致事故发生。2003年12月23日重庆开县天然气井喷事故中，现场负责人要求换下卸压阀并告知现场技术员，现场技术员未表示异议(交流缺陷，组织管理因素和资源任务的缺陷)，导致起钻发生井喷时无法控制，酿成世界天然气开采历史上史无前例的死亡243人特大恶性责任事故。

实践证明，岗位危险互助分析与行为安全互察等一系列带有柔性色彩的行为安全管理工具对员工安全行为习惯的培养具有良好的效果。岗位危险互助分析主要在相同工种或同一区域工作的人员中开展，小组成员共同查找人、机、环、管方面的隐患，实现风险信息共享;通过头脑风暴的方法确定消除和控制隐患的方法以及专项小预案的编制和演练，完善基层安全风险管理体系，提升安全控制水平。行为安全互察管理工具首先将可能导致员工受到伤害的因素分为个人健康(生理、心理)、个体防护、工作环境、现场应激反应、工具设备运用等类别，然后逐项细化做成观察卡，安全管理人员、现场安全检查员以及操作小组员工皆可持卡观察现场从业人员行为，发现危险行为现场与行为者进行沟通，分析该行为的损害性后果以及做出该行为的直接原因，查找管理上的缺陷，一起提出安全建议。上述柔性安全管理工具体现了对操作的尊重与关爱，实现了“以人为本”的安全管理理念，赢得了基层员工的认可，激发了操作者对安全事务的参与与安全责任的承担，在安全文化建设过程中发挥了较佳效果。

5 结语

安全文化建设是一个系统工程，在安全文化建设中要注意避免急躁情绪，组织成员的价值观和态度是经过较长时间形成的，要改变这些稳固的特征需要一个长期的规划进行持续改善。

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[10]于广涛，王二平.不良安全文化的特征:事故报告再分析[J]. 中国安全科学学报，2006，(10):21－26.