106例颈动脉内膜剥脱术后患者脑过度灌注综合征的预防和护理

田迎春，邱卫红，李同勋

（首都医科大学附属北京安贞医院 a.脑卒中病房；b.外科重症监护室，北京 100029）

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗颈动脉狭窄的首选方案[1]，脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome,CHS）是颈动脉内膜剥脱术后严重的并发症，是由于颈动脉狭窄解除后，同侧脑血流量突然大幅度增加导致脑组织水肿和出血而引起的一组临床症候群，主要表现为头痛、呕吐、谵妄、癫发作、局部神经功能障碍以及脑出血[2]。脑过度灌注综合征一般临床表现较轻，但如果没有得到早期诊断与正确处理，可造成患者长期神经功能障碍甚至死亡[3]，需引起护理人员的警觉及高度重视。我科收治106例患者行颈动脉内膜剥脱术，通过对颈动脉内膜剥脱术后患者采取针对性的预防和护理措施，取得满意效果，现将护理措施总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科于2011年10月—2012年11月收治颈动脉粥样硬化性狭窄患者106例，女性20例，男性 86 例，年龄 41～85（64.7±8.5）岁。 6 例经彩色超声、CT血管造影确诊，100例经彩色超声、CT血管造影和数字减影血管造影确诊，单侧狭窄84例，双侧狭窄22例；中度狭窄5例，重度狭窄101例；合并高血压85例，高脂血症81例，糖尿病37例，冠心病51例，长期吸烟69例。

1.2 手术方法 本组患者均于全麻下行单侧颈动脉内膜剥脱术。双侧者先行一侧手术，3个月后再行对侧手术。患者平卧位，全麻后，沿胸锁乳突肌前缘分离并显露右颈总动脉、颈内、颈外动脉及甲状腺上动脉。全身肝素化，依次阻断颈内、颈外、甲状腺上动脉及颈总动脉，纵向切开颈总动脉并延长切口至颈内、外动脉远端，使用转流管建立颈总至颈内动脉转流，剥除动脉内粥样斑块，缝合血管，恢复动脉血流，逐层关闭手术切口。

1.3 治疗转归 本组手术过程顺利，术后8例（7.5%）出现脑过度灌注综合征症状，其中7例表现为头痛、呕吐，血压高，谵妄，兴奋多语，治疗后病情好转，顺利出院；1例（0.9%）脑出血，行颅骨钻孔血肿引流术，遗留偏瘫，47 d后出院；本组无死亡病例。

2 护理

2.1 术前护理评估，识别高危人群 脑过度灌注综合征多见于年龄≥70岁、长期高血压、糖尿病、近期卒中、侧支循环代偿不良、对侧颈动脉闭塞、脑内盗血、术前低灌注的患者[4]。护士需了解患者病史，动态掌握各项检查结果。通过主动脉弓和全脑血管造影，了解颈动脉狭窄程度、侧支循环代偿情况；通过全脑CT灌注扫描了解脑灌注情况，检查评估患者的高灌注风险。护士做好全脑血管造影术宣教，向患者及家属介绍手术的目的、意义、操作过程及术后的注意事项，使患者配合治疗，做好手术前后的护理。本组100例（94%）行全脑血管造影检查。脑梗死后3～4周，脑组织变软，此时手术会增加术后脑过渡灌注综合征的风险,需推迟手术[5]。颈动脉狭窄患者由于颈动脉血流受限，有突发脑梗死可能，患者住院期间，护士要特别观察患者脑梗死及脑缺血症状，指导患者避免突然的体位变化，活动要适量，沐浴时水温不可过高，发现脑梗死患者时及时处置。本组1例患者术前突发脑梗死，突发一侧肢体无力，伸舌偏右，言语不清，护士立即通知医生，行头部CT检查，经积极对症治疗与护理，患者症状好转出院，1个月后再次入院,行颈动脉内膜剥脱术,并顺利完成手术。

2.2 手术前后血压管理

2.2.1 术前血压控制 术前控制血压对预防脑过度灌注综合征十分重要[6]，但术前降压不可过低，防止因降压引起的头部血供进一步减少而引发的脑缺血及脑梗死[7]。本组双侧颈动脉重度狭窄或闭塞，以及一侧颈动脉闭塞，对侧颈动脉重度狭窄的患者，降压时收缩压不低于150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;单侧颈动脉重度狭窄的患者，收缩压不低于130/80 mmHg。本组合并锁骨下动脉狭窄的患者，双上肢血压差别10～30 mmHg，测量血压时需测量双上肢的血压。护士准确测量血压，遵医嘱按时给予降压药物，观察用药后的反应，做好患者的健康教育。本组无因降压引起的相关症状发生。

2.2.2 术后严格降压 术后严格降压是预防脑过度灌注综合征的重要方法，可以显著降低其发生或降低高灌注的严重程度[8]。颈动脉内膜剥脱术后24～48 h内患者血压大多不稳定，血压较术前升高[9]，其原因包括：颈动脉重度狭窄的患者，一侧大脑半球长期处于低灌注状态，脑内小动脉可极度扩张，使脑血管自主调节功能降低；颈动脉内膜剥脱术可能导致颈动脉压力感受器受损，使患者血压升高，波动较大。患者术后行有创血压监测，直接、及时、准确地反映动脉血压的瞬息变化，为及时发现并处理高血压提供可靠的依据。护理中要注意压力换能器位置正确，定时调零；注意观察监护仪的压力波形，出现异常及时检查处理。穿刺针固定牢固，每日消毒穿刺部位，预防感染。对于术后伤口疼痛、情绪紧张、尿管不适等引起血压升高的因素及时处理。保持血压于120/80 mmHg左右，不超过140/90 mmHg。血压高时使用微量泵静脉泵入佩尔、亚宁定等降压药物，根据血压高低随时调节药物泵入速度，降压过程要平缓，避免血压忽高忽低，必要时加用口服降压药物。患者术后麻醉清醒过程、吸痰、拔除气管插管前后易躁动，易引起血压突然升高，应用丙泊酚等镇静药物，快速短效镇静,可显著改善血压，保证患者安全。本组61例术后早期应用少量镇静药物，使用后患者血压平稳下降，监护发现患者心率、呼吸等较用药前均有明显改善，效果良好。本组88例（81%）术后血压高，其中38例血压较难控制,同时应用了多种药物联合降压，整体血压控制较好，效果满意。

2.3 术后密切观察病情变化，及时识别并处理过度灌注综合征 脑过度灌注综合征是一组临床症状，临床表现多样，且为非特异性的症状[10]，本组患者术后入监护室，监护时间均在48 h以上，护士加强与患者的交流沟通，听取患者主诉，对头痛、呕吐、谵妄等症状高度重视，保持警觉，出现症状及早处理，采取针对性的护理措施。（1）头痛：是脑过度灌注综合征最常见的早期症状，类似于偏头痛发作，比普通头痛程度更重，坐位或站立位的姿势可有所缓解[11]。颈动脉内膜剥脱术后头痛发生率较高。护士主动询问患者主观感受，是否为术后新发作头痛，头痛的部位，性质，严重程度及持续时间，与体位的关系。护士向患者术后解释头痛的原因，安慰关心患者，为患者提供整洁舒适的休养环境，室内光线柔和，定时通风换气，安排亲近的家属陪伴，分散其注意力，必要时尽早药物止痛，减轻患者痛苦。本组16例术后出现头痛，出现时间术后第2—第8天，大多自行缓解或少量止痛药物即可缓解；1例术后第2天出现左侧后枕部疼痛，逐渐加重，患者诉头痛剧烈，难以忍受，无其他症状，测血压正常，行头部CT检查未见异常，遵医嘱给予止痛药物，该患者术后第6天后头痛消失。（2）呕吐：本组15例术后呕吐。呕吐可引起血压升高，恶性循环加重病情。术后常规给予赛格恩预防呕吐，麻醉清醒后将床头抬高，避免头颈部剧烈活动，翻身时动作不可过猛，进食清淡易消化饮食，鼓励患者早下床活动，以促进胃肠蠕动，减少胀气。呕吐时头偏向一侧，避免误吸，保持口腔清洁。（3）精神神经症状：本组谵妄2例，嗜睡1例，球结膜水肿10例，经积极控制血压，对症处理后均很快好转；2例术后兴奋，多语，至夜间仍不能入睡，考虑为过度灌注引起，加用口服降压药物控制血压，夜间给予镇静药物，48 h后患者症状消失；1例手术后第8天凌晨突发意识不清，急诊行头部CT检查提示脑出血，行颅骨钻孔血肿引流术，术后患者病情逐渐好转，可自主饮食排尿，简单对答，遗留偏瘫，47 d后出院行康复治疗；本组无癫病例发生。

2.4 出院指导 脑过度灌注综合征可以发生在术后28 d内的任何时间，对于出院患者给予足够的指导[12]。本组1例患者在出院后第2天发生脑出血，返院给予相应处理，行颅骨钻孔血肿引流术，遗留偏瘫，47 d后出院。因此需重视对患者进行出院指导，高血压患者每日监测血压2次，按医嘱口服降压药，控制血糖，使血糖保持在稳定水平，注意有无新发头痛，告诉患者保持起居规律，睡眠充足，情绪稳定，避免剧烈运动，禁止饮浓茶或咖啡等，坚持戒烟。阿司匹林需终身服用，不可自行停药或减量，教会患者自我观察有无出血倾向；保持伤口区清洁干燥，洗澡时不要用力擦洗伤口区，刮胡子时，在靠近伤口处时应小心，建议使用电动剃须刀，减少颈部的过度活动，禁止颈部的推拿按摩。告诉患者医生值班室电话，术后有任何不适应，电话咨询，及时就医，术后3个月复查颈部血管彩超，之后2年内每半年复查1次，2年后每年复查1次。

[1]焦立群,宋 刚,李 萌,等.颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的有效性及安全性评估[J].中国脑血管病杂志,2012,9（5）：227-232.

[2]郭建明,谷涌泉,李雪峰,等.脑过度灌注综合征的临床进展[J].中华医学杂志,2012,92（21）：1508-1510.

[3]刘军乐,梁刚柱,张福先.颈动脉狭窄解除后大脑高灌注损伤的现状[J].中华普通外科杂志,2008,23（3）：232-234.

[4]陈 宇,吴巍巍,刘 暴,等.颈动脉内膜剥脱术后过度灌注综合征[J].中国卒中杂志,2010,5(4):338-342.

[5]刘军乐,张福先,梁刚柱.颈动脉狭窄解除后大脑高灌注损伤的发生与防治[J].中华血管外科杂志：电子版,2008,1（1）：58-61.

[6]王立新,符伟国,王玉琦.脑过度灌注综合征[J].中国外科杂志,2010,5(4):338-342.

[7]张勤奕.编著.缺血性脑血管病外科治疗学-颈动脉内膜剥脱术[M].北京：人民军医出版社,2010：156-166.

[8]陈 宇,吴巍巍,刘 暴,等.颈动脉内膜剥脱术后过度灌注综合征[J].中国卒中杂志,2010,5(4):338-342.

[9]闫雅凤,侯惠如,杨 丽.颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术前后血流动力学的改变[J].解放军护理杂志,2008,25(6A):6-8.

[10]王立新,符伟国,王玉琦.脑过度灌注综合征[J].中国外科杂志,2010,5(4):338-342.

[11]张勤奕.编著.缺血性脑血管病外科治疗学-颈动脉内膜剥脱术[M].北京：人民军医出版社,2010：156-166.

[12]Ogasawara K,Mikami C,InoueT,et al.Delayed Cerebral Hyperperfusion Syndrome Caused by Prolonged Impairment of Cerebrovascular Autoregulation after Carotid Endarterectomy:Case Report[J].Neurosurgery,2004,54(5):1258-1262.