超声支气管镜下行针吸活检术在临床中的初步应用

柳 慧，韩建京，边媛媛，王 瑞，齐 战（.河北医科大学第四医院胸外内镜室，河北 石家庄 0500；.河北医科大学第四医院胸外科，河北 石家庄0500）

·临床研究·

超声支气管镜下行针吸活检术在临床中的初步应用

柳 慧1，韩建京1，边媛媛1，王 瑞2，齐 战2
（1.河北医科大学第四医院胸外内镜室，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第四医院胸外科，河北 石家庄050011）

纵隔疾病；腔内超声检查；支气管镜；活组织检查,针吸

支气管镜检查是诊断肺部疾病的重要方法之一，而纵膈病变在支气管镜下常表现为管腔外压性狭窄，支气管黏膜表面光滑，常规活检难以获取标本，通常需要纵隔镜或开胸肺活组织检查来明确诊断，给患者造成极大的创伤。经支气管针吸活检术[1]（transbronchial needle aspiration,TBNA）操作简单，是在支气管镜引导下，将一次性针吸活检针刺入紧贴气管壁的纵隔病变获取标本，但穿刺点有一定的盲目性。经支气管镜超声引导针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）是在TBNA的基础上引入实时超声内镜，进一步提高穿刺的准确性和安全性[2]。我院共检查15例，现就其方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2013年3月—2014年1月我院共对15例患者行EBUS-TBNA，男性11例，女性4例，年龄31～69岁，平均（54.1±10.6）岁。其中胸部CT示肺部病变伴纵隔淋巴结肿大4例，食管病变伴纵隔淋巴结肿大2例，右肺门淋巴结肿大1例，纵隔淋巴结肿大4例，气管前淋巴结肿大1例，左肺上叶病变1例，右肺病变2例。常规支气管镜下示气管、支气管黏膜表面光滑管腔外压性狭窄11例，支气管黏膜糜烂2例，镜下未见明显异常2例。15例患者行EBUS-TBNA检查前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声支气管镜准备：使用OLYMPUS BF-UC260FW 超声支气管镜。为了保证超声探头能够和气管、支气管黏膜紧密接触，需要在内镜的先端部安装专用的乳胶水囊。水囊内充盈的生理盐水是气管壁与超声支气管镜间的超声介质，直接影响超声影像的清晰度，因此水囊的准备至关重要。①水囊的安装，用水囊安装器抓住水囊前端，将水囊后圈固定在水囊安装器的槽口上，撑开安装器，避免用力过猛导致水囊损坏，把水囊套在内镜尖端的超声探头上（超声探头的位置应朝前），将水囊送至探头根部，把水囊后圈套在探头后端的水囊槽中。用水囊安装器的另一端，调整水囊后圈，使之与水囊槽紧密结合。②向水囊内注入生理盐水，我科采用改进的一次性吸痰管，使其一端连接在超声内镜水囊注水口，另一端经三通活塞与20mL注射器（注射器内约抽15mL生理盐水）相连，可以自由调控水囊大小。向水囊内注入生理盐水，一定要边注水边排出水囊内的空气，待水囊内气泡排空之后，用手指尖轻压水囊前端，使之套入超声探头前端的水囊安装槽内。然后，再向水囊内注入生理盐水，确认水囊没有漏水。水囊膨胀所需要的生理盐水量为0.5～1.0mL。水囊过度膨胀会影响操作，可通过镜下视野确认水囊膨胀的程度。

1.2.2 穿刺针准备:使用ECHO-HD-22-EBUS-O型号一次性穿刺针，检查前将穿刺针的出针位置固定在0标线上，穿刺针套管位置设在1.5～2.0格上，避免由超声支气管镜管道进针时操作不当损坏管道，负压注射器调整至10mL负压。

1.2.3 患者准备:术前4h禁食水，在局部麻醉下进行穿刺，超声支气管镜是经口进境，患者检查前先行咽后壁喷雾麻醉（2%盐酸利多卡因），检查时视患者情况由超声内镜穿刺针管道分次注入麻醉剂。患者检查时取仰卧位，咬一次性口垫，穿刺前吸氧，监测心率、血氧饱和度。

1.2.4 EBUS-TBNA:检查者将超声支气管镜经患者口腔插入气管、支气管，将内镜探头置于预定的穿刺部位，向水囊内注生理盐水，开启超声检查，直到气管壁和周围的组织结构变得清晰可见，确定穿刺病灶后，开启多普勒血流检查，再次确定穿刺目标。一助手在患者口垫处固定超声内镜，检查者经内镜穿刺管道送入穿刺针，根据超声图像测量病变大小，计算出针长度（我们所用穿刺针最长可达5cm），在超声支气管镜引导下实时监测目标淋巴结穿刺。穿刺针进入目标淋巴结后，在持续负压下进行反复多次抽吸，每个部位穿刺20次左右，将穿刺物直接涂于玻片上送细胞学检查，如有组织条则用10%甲醛溶液固定后送病理学检查。穿刺后患者禁食水2h。

穿刺物的细胞学或组织学检查见淋巴细胞或特异性细胞为穿刺阳性，穿刺物见异型细胞或组织诊断明确为诊断阳性。统计穿刺阳性率和诊断阳性率。

根据美国胸科学会胸内淋巴结的分区方法[3]，将胸内淋巴结分为1～14组，最上纵膈组（1组）、上气管旁组（2R/L）、血管前气管后组（3组）、下气管旁组（4R/L）、主动脉下组（5组）、主动脉旁组（6组）、隆突下组（7组）、食管旁组（8R/L）、肺韧带组（9R/L）、肺门组（10R/L）、叶间组（11R/L）、叶内组（12R/L）、段内组（13R/L）、亚段组（14R/L）。

2 结 果

2.1 穿刺部位:15例患者共穿刺23个位点,2R组淋巴结4个位点，4R组淋巴结9个位点，7组淋巴结10个位点，平均每组淋巴结穿刺20次，平均用时5min。

2.2 穿刺结果：15例患者穿刺阳性15例，穿刺阳性率为100.0%（15/15）,诊断阳性9例,诊断阳性率为60.0%（9/15）。11例管腔外压性狭窄患者EBUS-TBNA结果,鳞癌1例，腺癌1例，小细胞癌1例，黏膜慢性炎症3例，可见异型细胞3例,无结果2例；2例支气管黏膜糜烂患者EBUS-TBNA结果,小细胞癌1例，黏膜慢性炎症1例；2例未见明显异常患者EBUS-TBNA结果，结节病1例,可见异型细胞1例。

2.3 并发症:4例患者穿刺术后出现少量痰中带血，经休息观察后自行缓解;未发生感染、气胸、纵隔气肿、大出血等并发症。

3 讨 论

肺癌是全球范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤，我国癌症发病率和病死率居于首位。临床上诊断肺癌的常用方法主要有胸部CT、支气管镜检查、纵隔镜检查等，但这些检查方法各有其局限性。胸部CT可通过病灶部位与周围组织关系推断其可能的性质，无病理定性诊断作用；支气管镜检查有较高的准确率，且可获得病理诊断，但无法对支气管腔外进行穿刺操作；纵隔镜是诊断纵隔疾病及淋巴结的金标准，准确率较高[4]，但对患者创伤较大，并发症较多，费用昂贵。TBNA操作简单，临床上应用较多，其根据胸内淋巴结分区及CT影像定位穿刺点，诊断准确率差异很大，敏感性与操作者的技术熟练程度、病变大小及位置等因素有关，在一定程度上限制了其应用。EBUS-TBNA在TBNA的基础上引入实时凸面超声内镜，可显示淋巴结和病灶的结构，开启多普勒血流检查，能显示病灶中血供情况，在清晰看到针头与血管位置的状态下，准确取出病变组织，能够在很大程度上解决上述问题，并且有较高的准确性、安全性[5-6]。

本研究15例常规支气管镜检病理阴性患者，经EBUS-TBNA确诊9例。在实际操作中我们认为必须注意以下几点：①EBUS-TBNA虽是一项创伤性小的检查，但检查前务必与患者及其家属认真沟通，待患者家属签署知情同意书后，方可进行检查。②因超声支气管镜直径较普通支气管镜粗且常规由口进镜，所以检查前务必给予患者咽后壁充分麻醉，将刺激降至最低。③进镜后，必须随时观察患者的反应，必要时随时追加2%盐酸利多卡因，剂量一般8mL左右。④进行实时超声检查时，需密切观察患者心率、血氧饱和度，在观察大气道淋巴结时超声内镜先端水囊勿充盈太大，否则易引起患者血氧饱和度下降，出现呼吸急促甚至呼吸困难等严重不良反应；但对左右支气管淋巴结实时超声时，水囊可根据实际情况充盈稍大些以便于观察。⑤定位好淋巴结进行穿刺时，一助手务必在患者口垫处固定好镜身位置，确保检查者对同一个点进行穿刺时位置不变。⑥每次针吸时，应快进慢出，重复针吸20次左右。第1次刺入时，应将手柄处穿刺针内导丝稍拔出约3cm后再重新推入，反复操作2～3次，再彻底将导丝拔出。这样做的目的是为了推出穿刺针先端部吸入的支气管黏膜或软骨组织，以便获取有效的病理组织。⑦针吸结束后，拔出穿刺针，将穿刺针导丝重新置入其内轻轻推送，然后拔出导丝，用一装有生理盐水的20mL注射器由穿刺针另一端向内注入生理盐水以获取针吸物，将针吸物直接涂于玻片上送细胞学检查，如有组织条则即刻用10%甲醛溶液固定后送病理学检查。⑧密切观察患者术后表现，嘱其术后2h内禁食水，确认无并发症后方可离开。虽然我院开展EBUS-TBNA至今所做患者例数有限，但大宗病例的前瞻性随机对照研究结果尚未见报道，如何正确评价这一活检方法，尚有待进一步临床观察。

就目前来看，超声支气管镜引导下行针吸活检术是一种安全、有效的新型内镜检查方法，它能实时超声定位支气管腔外病灶和纵隔肺门淋巴结，具有微创、准确、安全、并发症少等优点，EBUS-TBNA取得的组织标本已经可以用于除常规病理外的免疫组织化学检测及分子生物学检测[7-8]，为肺癌的规范化及个体化治疗提供了有力的证据，此项检查有待于在临床推广应用。

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（本文编辑：赵丽洁）

2014-02-22；

2014-03-10

柳慧（1967-）,女,河南开封人,河北医科大学第四医院副主任技师,医学学士,从事胸科疾病内镜诊断研究。

R564

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1007-3205（2014）05-0604-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.040