创伤性主动脉夹层在ICU中的救治

郭晋平，崔 莹，李 勇，李春学，贾春梅，王 博

(河北省沧州市中心医院急诊科ICU，河北 沧州 061001)

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指在主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能的外因作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层,造成主动脉中层沿长轴分离,使主动脉管腔出现真假两腔的病理状态。急性期的病死率在发病后48h可达36%～71%[1]。目前主动脉夹层的原因以高血压居多，而对创伤性主动脉夹层诊断率不高，报道甚少，现将我院2009年1月—2012年8月明确诊断为创伤性主动脉夹层的患者临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组创伤性主动脉炎层患者7例，其中男性6例，女性1例，年龄20～52岁，平均32.3岁。均伴有胸外伤、肋骨骨折和肺挫(裂)伤。3例患者存在休克，3例患者血压升高，5例患者存在不同程度意识障碍，7例患者均有血气胸，1例患者存在纵膈积血。查体发现双侧股动脉搏动与桡动脉相比明显减弱者1例，左侧桡动脉及双侧股动脉搏动减弱者1例。7例患者均为多发伤，入院时胸部CT平扫显示主动脉增宽4例，可分辨出真假腔者3例，主动脉周围均有渗出。行主动脉造影检查证实均为主动脉夹层，主动脉夹层破口位于降主动脉，夹层上缘距左锁骨下动脉开口处1.52～2.50cm处。

1.2 治疗方法：患者入院后采取综合救治方法。①适度的镇静、止痛，防止患者躁动引发主动脉进一步撕裂及全层破裂风险；②抗休克，保证重要脏器供血、供氧，但防止血压过高；③降压，对于有血压升高者，加用降压药物，血压控制在110/70mmHg左右，减少血流对主动脉壁的急速冲击；④抗感染；⑤吸氧或机械通气；⑥在明确创伤性主动脉夹层后，及时外科干预行主动脉腔内覆膜支架植入隔绝术。

2 结 果

7例患者中5例行主动脉腔内覆膜支架植入隔绝术，术后恢复良好，痊愈出院；1例由于伤势过重，于急诊室抢救无效死亡；另1例家属强烈要求转院治疗，转院途中死亡。

3 讨 论

主动脉夹层是目前病死率最高的心血管急症之一，常被漏诊、误诊。随着我国医疗水平的长足进步、近年来医务人员对此病认识的加深，其确诊率有了明显的提高。急性主动脉夹层最常见的首发症状为突发剧痛，占主动脉夹层症状的90%左右，常常主诉性质为撕裂样疼痛，转移性疼痛是主动脉夹层的重要特点[2]。

而对于创伤所致主动脉夹层，尤其是收入ICU患者往往并发肋骨骨折、肺部挫(裂)伤，主动脉夹层症状被掩盖，导致漏诊或患者突然死亡，造成恶性后果。另外，并发多发伤患者，尤其是颅脑损伤患者存在不同程度意识障碍，患者不能准确表达主观不适，对创伤性主动脉夹层临床诊断不利，需要对患者受伤机制进行了解，并作出仔细查体。合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生[3]。目前认为，创伤性主动脉夹层是多种力量直接或间接共同作用的结果[4]。本组创伤患者主动脉夹层均位于主动脉峡部，其发病机制可能为动脉弓射向远端的快速血流，遇到向近端的力的传递，高压的血流产生的切应力，损伤血管内膜和中膜，形成了夹层。主动脉峡部位置相对游离，机体胸部受到暴力撞击时，峡部与相邻血管产生惯性差异，形成减速伤，损伤血管内膜和中膜，形成夹层；另外，不能除外患者主动脉自身先天发育存在薄弱部位。而患者自身体征也反映出主动脉问题，夹层累及锁骨下动脉时，双上肢血压明显差别或脉搏不对称；累及髂动脉时，可出现上下肢血压差距减小，甚至下肢血压低于上肢血压。本组2例患者存在肢体动脉波动不对称，尤其是股动脉搏动弱于桡动脉。因此，细致的查体至关重要，可为临床提供第一信息。另外，影像学资料也提供了重要信息，CT显示主动脉周围渗出、主动脉增粗，甚至于主动脉钙化点内移等征象均提供初步主动脉夹层信息，不容医务人员忽视，并尽快完善主动脉造影检查。

主动脉造影一直被公认为诊断主动脉夹层的金标准，亦被临床广泛应用。1989年Erbel等[5]研究发现此检查的敏感性达88%，特异性达95%。多排螺旋CT血管造影对内膜破口的显示率高达100%[6]。本组患者均采用主动脉造影技术，对患者作出准确诊断，并及时介入治疗，取得良好效果。

管腔内覆膜支架治疗胸降主动脉夹层动脉瘤是一种有效的治疗方法[7]。当内膜裂口位于左锁骨下动脉下缘在1.5cm以上时，即有足够的正常主动脉膜壁供支架锚定。如果距离<1.5cm，在带膜支架植入术中就有可能封闭左锁骨下动脉，可于术前行左锁骨下动脉-左颈总动脉搭桥，解决左上肢供血问题[8]。介入治疗的关键是支架型号的选择、主动脉真假腔的判定和释放支架时准确定位[9]。而本组患者创伤后主动脉夹层位置距左锁骨下动脉开口处1.52～2.50cm。因此，均未行左锁骨下动脉-左颈总动脉搭桥术，而单纯使用主动脉腔内覆膜支架植入隔绝术，封堵主动脉破裂位置，术后患者肢体血运良好，恢复佳。

综上所述，针对收入ICU的多发伤患者，尤其是并发胸部创伤，存在主动脉增宽、主动脉周围渗出等情况，应结合患者受伤机制、受伤力度以及查体等情况，对创伤性主动脉夹层作出初步诊断。作为主动脉夹层诊断的金指标，应及时行主动脉造影检查，对创伤性主动脉夹层作出准确诊断，并明确破口位置，准确实施主动脉腔内覆膜支架植入隔绝术，以提高患者的生存率。

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[4] RICHENS D,FIELD M,NEALE M,et al.The mechanism of injury in blunt traumatic rupture of aorta[J].Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(2):288-293.

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