22例成人房间隔缺损合并重度肺动脉高压患者的术后重症监护

李 莉，陈东早

（广东省人民医院 广东省医学科学院 心血管病研究所，广东 广州510260）

成人先天性心脏病约占所有先天性心脏病的30%，而房间隔缺损占到成人先天性心脏病的54%。长期心房水平分流，使右心系统处于高容量负荷状态，以致常合并肺动脉高压，这是造成手术风险和影响治疗效果的重要因素[1]。房间隔缺损合并重度肺动脉高压在分流型先天性心脏病中较常见,其围术期死亡率居高不下[2]。加强此类患者手术后的重症监护措施对于提高手术成功率，减少手术并发症，改善患者预后有很大的帮助。我科于2011年10月—2013年10月收治房间隔缺损合并重度肺动脉高压的患者22例,所有患者手术后均入住心脏外科重症监护区进行监护,现将其术后重症监护报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 22例患者中男5例，女17例，年龄29～68（48.4±19.3）岁。 手术前心功能为Ⅲ～Ⅳ级，术前心脏彩超估测肺动脉收缩压 47～121（76.5±43.6）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），二尖瓣中至重度反流 6例，三尖瓣轻至中度反流5例；伴房颤心律6例，鲁登巴赫综合征2例，室间隔缺损2例，卵圆孔未闭2例。全组患者均在全麻中低温体外循环下行房间隔缺损修补术，部分患者同时行二尖瓣、三尖瓣整形术，卵圆孔缝闭术，室间隔缺损修补术。

1.2 方法 所有患者均在全麻中低温体外循环下经胸骨正中开胸行房间隔缺损修补术，部分患者同时行二尖瓣、三尖瓣整形术，卵圆孔缝闭术，室间隔缺损修补术。

1.3 结果 22例患者中20例患者治愈出院，死亡1例，死亡原因为多器官功能障碍综合征。自动出院1例。术后当天行再次开胸止血术1例。

2 术后重症监护

2.1 漂浮导管的管理 本组术后应用漂浮导管监测肺动脉压有19例，漂浮导管的管理工作为手术后监护中的一大重点。漂浮导管又称Swan-Ganz导管，心脏术后留置漂浮导管用于测定肺动脉楔压，肺动脉压、心排血量等，为临床估计心脏功能状态及为指导临床治疗提供了客观的依据[3]。本组留置漂浮导管的患者均为术中留置，术后回到重症监护室时，首先常规接上换能器观察监护屏幕上的肺动脉压波形是否正常，检查管路是否正确、通畅，与手术室护士交接管道留置的长度，以及有无特殊需要注意的事项等。接生理盐水250 mL+肝素钠1 562 U以150～200 mmHg压力持续冲管并每日更换。每小时记录肺动脉压，每2 h测量记录中心静脉压，术后3 d内每日测心排血量1次，给患者翻身的时候注意勿使管道移位、打折、脱出。漂浮导管为较大的创伤性管道，穿刺口处易渗血，本组留置管道期间11例患者穿刺口处渗血较多，均予换药处理。留置超过72 h提醒医生是否应拔除，在转出重症监护室之前必须拔除。可疑感染患者（以白细胞计数为依据）尽早拔除管道，把管道前端剪下3～5 cm送细菌培养。在拔除管道后至少加压止血5～10 min，再予弹力绷带加压包扎，观察是否有出血，有2例患者加压止血效果欠佳，穿刺口处予缝合止血处理。

2.2 一氧化氮吸入治疗的护理 一氧化氮作为一种外源性血管扩张剂，用于治疗肺动脉高压已得到广泛的重视，具有显效快、非创伤性、高选择性的特点。尤其是用于先心病合并肺动脉高压的患者，可降低气道阻力，增加肺顺应性，降低氧合指数，明显降低肺动脉高压危象的发生率[4]。本组22例患者中术后进行一氧化氮吸入治疗的有17例，吸入治疗时间为 28～126（82.9±49.8）h。 17 例患者均应用德国西门子SV300+NO呼吸机辅助呼吸。术前由手术医生在手术通知单上注明需备一氧化氮呼吸机，在手术结束前准备好，待手术结束送入重症监护室后立即予一氧化氮吸入治疗。17例患者中有5例患者，在术后24 h内由于肺压升高更换呼吸机再行一氧化氮吸入治疗。有1例患者在停吸一氧化氮后肺动脉压反跳升高，予降肺压药物治疗后缓解。治疗期间注意做到:（1）确保一氧化氮持续吸入，特别在使用早期，患者对一氧化氮及呼吸机的依赖性强，避免较长时间中断辅助呼吸；（2）尽量缩短吸痰时间，动作轻柔而迅速，必要时双人操作；（3）设置高限及低限报警，气体快吸完时要及时更换；（4）患者可自主呼吸准备撤呼吸机时，先逐渐减低吸一氧化氮吸入的浓度，观察肺压情况，如肺压仍偏高或升高，可考虑延长带机时间或者加用其他降肺压药物治疗，控制肺压水平后方可撤机。

2.3 联合应用降肺压药物的观察与护理 本组所有患者均有联合应用降肺压药物,包括静脉使用前列地尔 10～20 μg每日 1次或每12 h 1次持续 1～2 h静脉泵入，口服西地那非25～50 mg每8 h 1次，贝前列素钠片20～40 μg每日3次，还有雾化吸入伊洛前列素溶液 （万他维）2 mL每日4次或每6 h 1次。使用这些药物时注意：（1）静脉用药时观察血压情况，如血压降低则减慢输入速度或暂停使用,静脉用药物要尽量从中心静脉输入，外周静脉易引起静脉炎，应注意观察。（2）口服降肺压药物时，未撤呼吸机的患者，将药片以温开水溶化后经胃管注入，必须按时给药，给药后观察肺压以及血压情况,每班注意交接用药情况。（3）我科使用德国百瑞雾化吸入器专用于万他维雾化，此种药物价格昂贵，专用雾化器对药物的浪费少。有两种：一为带管患者使用，另一为自主呼吸患者使用。雾化时间为5～10 min，带呼吸机的患者将雾化器接至呼吸机管道进气一端靠近吸湿冷凝加湿导管（人工鼻）处,雾化期间除了观察肺压血压情况,还要注意血氧饱和度有无下降。自主呼吸的患者，除了万他维之外还有常规氧雾化所用药物，如氨溴索、异丙托溴铵等化痰类药物，不可与万他维雾化器混用。本组所有患者在应用联合降肺压药物治疗期间无并发症发生。

2.4 呼吸道的管理 本组患者带机时间为33～148（81.5±65.0）h，由于术前合并肺动脉高压的患者肺部血管的发育一般比较差，再加上手术过程中体外循环的多方面影响，术后带呼吸机时间比一般术后患者长,做好呼吸道的管理，对缩短患者带机时间，预防感染、呼吸机相关性肺炎等，甚至提高手术成功率，都有极大的作用。使用呼吸机前做全面自检和管道系统密封性检查，气管插管是术后患者赖以生存的生命线[5]。本组患者主要使用容量控制及同步间歇指令通气模式,吸氧浓度40%～80%,呼气末正压4～12 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），带机期间：（1）合理调整呼吸机参数，维持二氧化碳分压25～35 mmHg，氧分压在80 mmHg以上。拍床旁胸片以确定气管插管的位置。（2）严格注意吸痰操作的指征，因吸痰易造成低氧，使肺动脉痉挛，加重肺动脉高压，所以尽量少行吸痰操作，但在有必要吸痰的情况下首先应充分镇静患者，其次最好双人操作，1人用呼吸囊手控呼吸，另1人吸痰。吸痰前后均给予纯氧吸入。另外，出现气道出血的情况，应予少量生理盐水注入气道再予呼吸囊呼吸，同时吸痰，以避免血液凝块堵塞气道。对于确实痰量多肺压又仍持续偏高的患者，可考虑采用密闭式吸痰管或报告医生行纤维支气管镜治疗。（3）每班交接班都须听诊双肺呼吸音，以确定痰量情况、气管插管位置深浅；留置胃管的患者要回抽胃液以免发生胃潴留，导致反流而引起肺部感染。（4）做好口腔护理，切断呼吸机相关性肺炎的感染途径，每日3次用西吡氯铵含漱液行口腔护理。本组患者带机期间未发生呼吸机相关性肺炎及感染。

2.5 肺动脉高压危象的预防 肺动脉高压危象是指肺动脉压力急剧增高，达到或超过主动脉水平，导致严重的低血压及低氧血症[6]。一旦出现肺动脉高压危象，抢救困难，因此预防非常重要，应尽量避免所有的诱发因素，最常见的如缺氧、低血压、镇静不足患者躁动、各种侵入性操作时间过长等。本组1例患者在重症监护室期间发生肺动脉高压危象，经抢救成功后治愈出院。其预防护理措施主要有:保持呼吸道通畅，防止低氧血症；充分镇静，使患者心肌得到充分的休息；避免因人机对抗或吸痰后躁动导致的氧耗增加而使肺动脉压升高；适当应用强心利尿剂和血管活性药物。本组患者无1例发生肺动脉高压危象。

[1]张世琼,夏 梅.继发孔房间隔缺损合并肺动脉高压的围手术期护理[J].中华现代护理杂志,2009,15（24）：2406.

[2]Papadokostakis G,Damilakis J,Mantzouranis E,et al.The Effectiveness of Calcitonin on Chronic Back Pain and Daily Activities in Post Menopausal Women with Osteoposis[J].European Spine Journal,2006,15(3):356-362.

[3]杨 煜.漂浮导管监测在心脏外科术后的应用及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(增刊)：91-92.

[4]刘 晔,李云秋,乔 丽,等.20例室间隔缺损合肺并肺动脉高压患者术后吸入一氧化氮的护理[J].中华护理杂志,2007,42（9）：781-782.

[5]晋 瑾,汪 慧,肖 进.18例复杂先天性心脏病术后并发急性肺出血患者的护理[J].护理学报,2013,20（8A）：45-47.

[6]李玉芬.先天性心脏病术后肺动脉高压危象的预防及护理[J].护士进修杂志,2007,22（19）：1787.