胸腔镜与开胸手术治疗重症肌无力合并胸腺瘤疗效对比分析

李富 李标

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种随意肌突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，主要原因是血液中乙酰胆碱受体抗体对受体的占领和封闭，使得乙酰胆碱不能与受体有效结合，从而促使肌肉容易出现疲劳症状［1］，即肌无力危象(myasthenic crisis，MC)。目前，MG患者多数伴有胸腺瘤，而胸腺瘤是常见的前纵隔肿瘤，占纵隔肿瘤的20.2%［2］。胸腺切除术是治疗MG合并胸腺瘤的重要有效方法，传统方法多数采用开胸手术治疗，创伤性较大，恢复较慢，术后并发症较高，且留有手术瘢痕，使得患者难于接受。随着微创外科手术的发展，胸腔镜在胸外科手术得到推广应用，具有传统手术不具备的优点。为此，本研究采用胸腔镜手术治疗MG合并胸腺瘤患者65例，同时以开胸手术治疗60例为对照，比较2组患者的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年12月我院胸外科行胸腺扩大切除术的125例重症肌无力合并胸腺瘤患者，MG诊断结合临床典型症状，并且经肌电图和新斯的明试验或者氯化腾喜龙试验确诊，所有胸腺瘤均行胸部影像学检查发现并且经病理检查确诊。125例患者中，男68例，女57例;年龄15～68岁，平均年龄(39±12)岁;MG按Osserman分型，Ⅰ型54例，Ⅱ型30例，Ⅱb型28例，Ⅲ型13例。按照入院顺序将125例患者随机分为对照组(60例)和观察组(65例)，2组患者性别比、年龄、病程、Osserman分型、术前新斯的明用量等资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 对照组:全身麻醉，单腔气管插管，取平卧位;胸部正中切口，劈开胸骨入路，暴露前纵隔，术中完全切除胸腺组织，彻底清除颈根部至膈上及两侧纵隔胸膜内所见脂肪组织，术中注意膈神经及纵隔胸膜的保护;止血，留置纵隔引流管。观察组:双腔气管插管全身麻醉，取侧卧位，在腋中线第6、7肋间穿孔置入胸腔镜进行探查，充分显露前纵隔，注意保护膈神经;超声刀游离胸骨后间隙，显露胸腺，自下而上游离胸腺，将汇入无名静脉处的胸腺静脉进行结扎或用钛夹钳闭后用超声刀切断，采用相同办法处理胸腺动脉;解剖出胸腺上极，予以完整切除，并且清除纵隔脂肪组织以免异位胸腺组织残留。纵隔彻底止血，放置胸腔闭式引流。

1.3 观察指标 患者术后均进行6个月随访，记录2组患者手术时间(min)、术中出血量(ml)、术后引流量(ml)、住院时间(d)、疗效指标(缓解率)、术后并发症(肺部感染、肌无力危象、上肢运动障碍等)、术后死亡情况等指标。疗效评价标准采用De Perrot的MG标准［3］:完全缓解，MG症状和不良体征基本消失，并且无复发;部分缓解，患者肌力正常，但有轻微的不良症状;无效，MG症状及不良体征无明显缓解，甚至病情加重。缓解率(%)=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术观察指标比较分析 观察组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均明显小于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组手术观察指标比较分析结果±s

表1 2组手术观察指标比较分析结果±s

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后引流量(ml)住院时间(d)对照组(n=60)131±26 114±19 254±45 9.3±2.5观察组(n=65) 102±21 83±16 149±33 6.1±1.6 t值6.861 10.032 14.891 8.596 P值0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 疗效指标比较分析 观察组治疗缓解率为89.2%，明显高于对照组的 75.0%(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗疗效比较分析 例(%)

2.3 术后并发症及预后比较分析 观察组术后并发症发生率为4.6%(3/65，其中肺部感染2例，肌无力危象1例)，明显低于对照组的21.2%(13/60，其中肺部感染7例，肌无力危象4例，上肢运动障碍2例)(χ2=6.289，P=0.012)。2组患者均未出现死亡病例。

3 讨论

胸腺切除术已成为MG合并胸腺瘤的重要手术选择，其治疗效果得到证实［4］。目前，胸腺扩大切除术治疗有效率高达70% ～90%，本研究对照组的缓解率为75.0%，观察组的缓解率为89.2%，与陈雯辉等［5］报道的结果相似，这提示胸腺扩大切除术治疗MG合并胸腺瘤具有较好的效果。传统开胸手术多采用胸骨劈开行胸腺扩大切除，传统手术具有操作方便、显露好、便于清扫胸腺组织以及纵隔脂肪等特点，但缺点是创伤大、出血多、术后并发症多及落下瘢痕。随着微创外科技术的发展，胸外科开始尝试应用胸腔镜配合胸腺切除手术治疗胸腺疾病，取得了较好的治疗效果。采用胸腔镜手术扩大切除胸腺治疗MG合并胸腺瘤，可避免开胸手术的较大创伤、缩短手术时间、减少术中出血量、术后恢复快、减少术后并发症等优点［6，7］。

本研究65例MG合并胸腺瘤患者采用胸腔镜胸腺扩大切除术，以60例该疾病患者采用开胸扩大切除术为对照，胸腔镜手术组的手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均明显小于或短于开胸手术组。这是由胸腔镜手术组的切口较小、手术时间较短、术中出血量较少、术后恢复较快等决定的［8］。采用胸腔镜进行胸腺和胸腺瘤切除手术，只需在侧胸壁做3个1.5～3.0 cm大小的切口，不需要切断肌肉和骨性胸廓，即可取得与开放式手术相同的结果。本研究还显示胸腔镜手术组的术后缓解率明显高于对照组，而术后并发症发生率则明显低于对照组，这是由于胸腔镜手术创伤小，对肌体的影响小，对免疫力影响不大，感染概率小。在并发症方面，特别是肺部感染，主要是由于开胸外科手术创口较大，在术中、术后容易感染，影响机体免疫力，术后恢复较慢。

1 王旭广，杨鲲鹏，寿化山，等.重症肌无力胸腺切除术后发生肌无力危象的危险因素.中华胸心血管外科杂志，2006，22:268-269.

2 杨倍，陈晓峰，王律，等.32例重症肌无力伴胸腺瘤患者手术治疗疗效评价.中国癌症杂志，2009，19:221-223.

3 张敬敬，张临友，许博，等.胸腺扩大切除治疗重症肌无力围术期血清IL-17/IL-18/IL-27水平分析.国际免疫学杂志，2011，34:317-320.4 袁宁璐，赵青，樊一萌，等.重症肌无力患者胸腺螺旋CT表现.河北医药，2012，34:1822-1823.

5 陈雯辉，赵业志，崔禹锡，等.胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力45例临床观察.湖南中医药大学学报，2012，32:35-36.

6 谭群友，王如文，蒋耀光，等.经右胸前侧入路电视胸腔镜下胸腺切除治疗重症肌无力.中华外科杂志，2008，46:408-410.

7 何靖康，宋心雨，黄海涛，等.经左胸电视胸腔镜下全胸腺切除40例临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19:208-209.

8 陆双政，韦恺，黄元鲁，等.微创与开胸手术治疗重症肌无力合并胸腺瘤的疗效分析.广西医学，2012，34:1019-1021.