糖尿病孕妇血糖控制状况对围产结局的影响

许辉 高冬梅 韩秀林 赵莹 梁婉迪

糖尿病是胰岛素分泌不足引起的以糖代谢紊乱为主的内分泌代谢障碍性疾病。糖尿病时由于长期存在的高血糖，常继发蛋白质和脂肪等代谢紊乱以及水、电解质丢失等一系列临床表现，并可导致重要器官组织的慢性损害和功能障碍。糖尿病在妇产科领域常表现为糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。无论糖尿病合并妊娠还是妊娠期糖尿病均可对母儿造成不良影响，引起许多母儿近远期并发症。糖尿病孕妇的围产结局受多种因素的影响，大量研究表明，糖尿病孕妇的血糖控制水平与围产结局关系密切，可通过合理饮食、适当运动和胰岛素注射等控制血糖，在临床上可通过监测和控制血糖使围产儿死亡率下降、存活率提高［1－4］。本文就近10年203例临床病例进行分析，探讨血糖控制水平对糖尿病孕妇围产结局的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择保定市妇幼保健院2004年3月至2014年3月产科住院分娩的正常孕产妇98例为对照组，其中初产妇68例，经产妇22例，高龄产妇(＞35岁)8例;年龄23～45岁，平均年龄(31.62±2.98)岁，糖尿病病程2～11年;选择同期分娩的患者203例糖尿病孕妇为观察组，其中初 产妇140例，经产妇46例，高龄产妇(＞35岁)17例;年龄22～46岁，平均年龄(32.56±3.27)岁;糖尿病病程2～11年。根据血糖控制情况将观察组中血糖控制不良的96例设为控制不良组、将血糖控制较好的107例设为控制良好组。2组患者的产妇类型比例、糖尿病病程方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

1.2 诊断标准 对照组无糖尿病史，直至分娩前血糖均在正常范围内，无内外科合并症。观察组中妊娠期糖尿病的诊断参照美国糖尿病协会制订的血糖控制靶目标标准［5］:口服葡萄糖试验空腹及服糖后1、2、3 h四项血糖值中 2项或 2项以上≥5.6 mmol/L、10.5 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L;或2 次空腹血糖≥5.8 mmol/L;或一次血糖≥11.1 mmol/L且空腹血糖≥5.8 mmol/L。糖尿病合并妊娠患者系其妊娠前即符合糖尿病的诊断标准，并进行过相关治疗。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组血糖控制情况 对照组:空腹血糖 (4.9±0.8)mmol/L，餐后2 h 血糖 (5.8 ±1.7)mmol/L。观察1组:其中妊娠期糖尿病75例，糖尿病合并妊娠21例，空腹血糖 (7.2 ±1.6)mmol/L，餐后2 h 血糖(11.6±5.3)mol/L;观察2组:其中妊娠期糖尿病84例，糖尿病合并妊娠23 例，空腹血糖(4.6 ±1.2)mmol/L，餐后2 h血糖 (5.7±1.4)mmol/L 。

2.2 3组不良妊娠结局比较 血糖控制不良组在孕妇妊高征、羊水过多、感染、胎膜早破、酮症酸中毒、产后出血及剖宫产率均高于血糖控制理想组和对照组，而血糖控制理想组与正常对照组比较，除剖宫产率外，其他差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组不良妊娠结局比较 例(%)

2.3 3组围产儿并发症比较 血糖控制不良组低血糖、新生儿窒息、呼吸窘迫、巨大胎儿、低体重、围产儿死亡率高于控制理想组，控制理想组与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 3组围产儿并发症比较 例(%)

3 讨论

糖尿病孕妇妊娠前已确诊患糖尿病，称“糖尿病合并妊娠”;妊娠时发生或发现的糖尿病，称“妊娠期糖尿病”或妊娠合并糖尿病。糖尿病孕妇中80%以上为妊娠期糖尿病，我国发生率为1% ～5%［6］，近年来随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，有明显增高的趋势［7，8］。妊娠后母体糖的需要量增加，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足，往往血糖不易控制，使原有糖尿病病情加重。糖尿病与妊娠相互影响，常引发感染、早产、新生儿呼吸窘迫、羊水过多、胎儿宫内窘迫、巨大儿、新生儿低血糖、剖宫产率增加［9］等，严重影响母儿健康。无论糖尿病合并妊娠或妊娠合并糖尿病，孕妇均可发生以糖代谢紊乱为主常见的内分泌障碍。随着近年来妊娠期糖尿病诊断率的提高，通过严格的孕期血糖控制和监测，不良妊娠结局和围产儿并发症的发生率开始降低。但是很多地区只对孕期进行监测，却忽视了对血糖水平异常孕妇的血糖管理，导致不良妊娠结局和围产儿并发症的发生。在发达国家由于孕期血糖筛查和控制质量的不断提高和糖尿病孕妇的积极管理，使糖尿病患者围产儿死亡率与正常孕产妇接近［10］。本研究结果显示，血糖控制良好的糖尿病孕妇在妊高征、羊水过多、感染、胎膜早破、酮症酸中毒、产后出血等不良妊娠结局方面降至与正常对照组相近，低血糖、新生儿窒息、呼吸窘迫、巨大胎儿、低体质量、围产儿死亡率等围产儿并发症亦明显下降;但血糖控制不良组在不良妊娠结局和围产儿并发症方面明显高于对照组。说明影响不良妊娠结局和围产儿并发症的关键因素是血糖控制状况，根本措施在于严密监测和控制血糖水平。

妊娠期胰岛素分泌相对不足和血容量增加可使孕妇出现胰岛素抵抗并出现不同程度的糖耐量下降［11］。妊高征可能与严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关。机体为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需要量必须相应增加，而胰岛素分泌受限的孕妇就不能维持这种变化而发生糖尿病或使原有的糖尿病病情加重［12］。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。妊娠期间血糖控制不良时引起胎盘血管病变、缺血及神经内分泌紊乱，继而引起全身小血管痉挛，使妊高征发生或加重，胎盘血管病变也可致羊水吸收减少，造成羊水过多，易致胎膜早破。羊水过多也可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。而血糖控制良好可避免高血糖状态对母体和胎儿的不良刺激，其妊娠并发症的发生率减低。胎儿由于孕妇高血糖而长期处于高血糖状态，脂肪、蛋白质等合成增加，导致胎儿巨大而使产程延长易发生产后出血。高血糖还影响胎儿肺泡上皮细胞的发育，使胎儿巨大。巨大儿又可导致难产，使剖宫产率增加。同时高胰岛素血症具有抵抗糖皮质激素肺泡表面活性物质合成的作用，使表面活性物质不足而发生新生儿呼吸窘迫综合征，使新生儿发生窒息。妊娠后孕妇突然中断高血糖的供应，也使新生儿反应性低血糖的发生增加。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用［13］，易导致孕早期胚胎发育落后，从而造成胎儿生长受限和低体质量儿出生。胎儿血胰岛素和血糖均升高后，胎儿生长加速，肌体耗氧加大，导致胎儿宫内慢性缺氧，使胎儿宫内窘迫的发生率增加，同时围产儿死亡率也继而增高。

综上所述，本研究结果表明糖尿病孕妇的血糖控制水平与围产结局密切相关，血糖控制不良可造成一系列不良妊娠结局与围产儿并发症，血糖控制较好可使糖尿病孕妇母儿并发症与正常孕产妇接近。因此积极有效的糖尿病治疗和血糖控制，对糖尿病孕妇的围产结局具有重要影响。

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10 Landon MB，Spong CY，Thom E，et al.A multicenter，randomized trial of treatment for mild gestational diabetes.N Engl J Med，2009，361:1339-1348.

11 杨慧霞.加强妊娠合并糖尿病的研究，提高临床管理水平.中国实用妇科与产科杂志，2007，23:401-403.

12 贾小林，陈志英.妊娠合并糖尿病对母婴影响的临床观察.吉林医学，2012，33:3149-3150.

13 Scholl TO，Sowers MF，Chen X，et al.Matemal glucose coneentration influences fetal growth，gestation，and pregnancy comp lications，Amj.Epidemiol，2001，154:514.