医疗服务市场中非市场化机制分析

○王卓

（天津师范大学经济学院 天津 300387）

一、引言

新医改自2009年开始以来已经历经四年，改革力度在逐年加大，我国财政对医疗卫生的投入也在逐年增加，四年的累积投入达到22427亿元。目前已实施的医改主要有两方面的政策，第一是对相关药品调价政策，目的是控制过快上涨的药品费用，第二是推行试点对公立医院进行改革。前一阶段这两个政策的着力点在于破除“以药养医”机制、降低患者就医费用。但群众“看病难、看病贵”的问题还没有得到有效解决，患者就医费用在增加，医药费用、检查费等费用仍然维持在高位，各地医院不时发生的暴力事件也反映医患关系依然紧张。看病就医，依然是群众生活中的一个难题。

对于目前中国医疗服务市场的状况，有一种观点认为是医疗服务市场过度商品化导致的，表现为财政投入少、公立医院趋利性明显、政府没有承担起应承担的责任等。因此，政府应该加大对卫生医疗服务的投入，只要投入增加，看病贵的问题就能解决。使公立医院回归公益性、增加政府投入的方向是正确的，但能够从根本上解决医药市场的问题吗？我国医疗服务市场的问题的根源是什么？如何理顺医疗服务市场？本文从经济学的角度，着重分析了医疗服务市场中非市场化的机制。

二、医疗服务市场问题及非市场化机制分析

我国推行市场化改革后，虽然很多领域的价格机制仍然不畅，但是价格反映市场信息的作用已经显现出来，医疗领域也不例外。医疗资源高价格集合了医疗服务市场上的信息，反映了市场状况。高价反映的就是资源稀缺，从供需关系上看，是因为相对于民众的医疗资源需求而言，医疗资源的供给相对较少，其价格就升高了。进一步讲，医疗资源的需求是具有刚性特点的，需求量不会因为价格引起较大变化，并且需求比较稳定。那么导致高价的力量就是供给因素，也就是因为医疗资源供给不足而导致该资源的非均衡高价。

目前医疗服务市场需求多供给少，市场力量会引起价格的进一步上涨。但是涨价趋势并不会一直持续，医疗领域的非均衡的高价，必定会吸引更多要素进入该领域，行业内部的竞争加剧，生产效率就会提高，从而医疗服务的供给就会增加。供给增加，其价格就会下降，最终价格逐渐趋于均衡。目前我国医疗服务市场的非均衡高价是存在的，为什么没有吸引更多要素进入？原因在于要素流通渠道是阻塞的，要素流动不畅，就达不到有效配置，生产效率不高，从而最终形成了供给总体不足的状况，从医疗服务质量的角度来看更是如此。为什么要素流通渠道是阻塞的？本文认为原因在于，我国医疗服务市场中存在非市场化机制，主要表现在两个方面，市场流动性较弱和相关价格信号失真。

1、医疗服务市场的流动性较弱

（1）医疗服务市场存在对社会资本准入壁垒。在国际范围内，越来越多的国家认识到社会资本在医疗服务市场中的作用。Mary Foley在分析和预测2020年公私合作的医疗保健系统时指出：我们在为2020年设计有效率的医疗保健系统时，必须使公立医院医疗资源和社会资本办医资源充分竞争，以适应人口老龄化的需要和日益增加的慢性病疾病负担。

近年来民营医院发展迅速，其占医院总量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前国家政策是鼓励社会办医的，没有对社会资本的歧视，但实际中，社会资本要进入医疗领域依然要面对进入壁垒。虽然国家鼓励社会资本投入到非盈利医疗机构或专科医院领域，但对盈利性医院的准入依然存在政策限制。审批时，民营资本在办理经营许可证时，政府卫生行政机构都对其每一个环节进行严格审查。与此相反，政府在新建医院时，管理机构都会一路敞开绿灯。另外，我国对医疗机构实行等级管理，医疗机构的设立还是要服从政府的区域医疗规划。

（2）医疗服务市场竞争性较弱。由于筹资制度的不完善，公立医院要通过营业收入维持生存和发展，医疗服务商品化较为严重，在市场上是与民营医院一样的竞争者。然而民营医院在发展过程中，在筹资、土地、财政税收政策上面临着与公立医院不一样的待遇，导致两个主体在同一个市场上无法平等竞争，拥有政策优势的公立医院已经在医疗服务市场上形成某种程度的垄断。例如高端医疗服务市场中，公立医院为了抢占该市场，纷纷兴办特需医疗。这一部分的社会需求应该由民营资本来解决，而不是挤占本来就短缺的国家卫生资源，靠政府投入。另外还有一个重要的方面，目前医保制度并不对民营医院开放，这一制度的目的在于保证医保资源的合理利用，但是无形中成为了政府对公立医院的保护性政策。

（3）人力资本难以运转流动。医院最为重要的资源是医生，我国医生管理属于“定位管理”，而国际上的医生管理普遍属于“自我管理”。医院实行封闭式的医生管理体制，严格限制医生的执业自由。医生一旦离开了他所供职的医院，在其他任何诊疗机构内，都不具备诊疗资格，等于是被取消了处方权和诊疗权，这显然限制了医生作为一种极具价值的人力资本进行合理配置的可能性。同时公立医院实行产学研相结合的方式，拥有学科建设和科研项目的资源，并且拥有体制内的上升通道，民营医院则没有相应资源。医师管理体制导致新设立的医院很难获得优质医师资源，很多新设立的民营医院只能聘用公立医院的退休医生来解决优秀医师短缺的问题。

2、医疗领域价格机制不健全导致市场信号失真

（1）医疗服务价格管制。我国为了实现医疗服务的“广覆盖”，将医疗服务价格限制在低水平。医疗服务价格是对人力资本的定价，虽然国家多次调整标准，但是多数价格仍低于医疗服务的实际成本，技术劳务价格和价值存在严重背离。国家对医院的补偿较少，医疗机构按照国家的收费标准无法弥补支出，就要通过医生进行创收，医生依靠自己的技术也得不到相应的工资，就会通过药品销售和检查收费增加医院和自己的收入。总之，当存在医疗服务价格管制，且最高限价低于均衡价格时，若监管机构无法解决医生与患者之间的信息不对称问题，则必定会产生“以药养医”和“以设备养医”的现象。红包、高价药方、多重检查等，其实质是对人为压低价格的补偿。

（2）药品集中采购政策扭曲药品价格。1999年开始实施公立医疗机构药品集中采购政策，目的是要降低成本，促进公平交易。但是在我国实践中，招标者只招不采，不负责采购和付款，只负责定价，和药品采购没有直接利益关系，而要用药的医疗机构是和药品采购有直接利益关系的，却无权确定药品采购价格。药品市场的买主和卖主之间不能进行正当、合法、公开的交易，由集中采购形成的价格就是非均衡的。而药品企业为了卖出药品，就会采取隐形竞争，通过“二次议价”给医院让利，医院和医生能够通过买药获得较高收入，这种利益驱动医院和医生多开药、开高价药。药品集中采购政策违背了基本市场价格形成规则，扭曲了药品价格。失真价格的根源在于价格是人为制定，不是经过市场供需力量形成的。失真的价格体系扭曲了医疗服务市场，大量的资源投入到隐形无序的竞争中，并没有促进医疗服务供给的增加，反而造成了效率损失。

三、政策建议

上文分析，由于我国医疗服务市场的非市场化机制，导致了要素流动渠道不畅，从而很大程度上导致供给短缺，最终导致我国医疗服务陷入价格高、供给不足、质量有待提高的局面。由此，进一步深化改革的关键一点就是要理顺医疗服务市场机制，使市场作用得到发挥，增强市场活力，从而推动供给的增加。

1、提高市场竞争程度

（1）鼓励社会办医，降低进入壁垒，提高市场竞争程度。我国在十八届三中全会决定中提出鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。应建立基于政府控制和自由市场竞争之间的准市场机制，建立准入性的竞争医疗体系，制定相应政策，鼓励、吸引社会资金进入医疗服务市场。推行“非禁即入”的政策，法律没有明令禁止的领域就应该对社会资本开放，审批过程中对民营资本应该平等对待。同时，探索社会资本参与公立医疗的形式，吸引社会资本参与公立医院改制。

（2）营造公平的竞争环境。首先是要继续加大公立医院的改革力度，管办分开、政事分开，同时限制公立医院的盈利性，应该让由社会资本来满足多层次的医疗需求尤其是高端需求。其次减少在土地、融资、财政、税收政策上对社会资本的限制，减少对非公立医院的干预。另外还有至关重要的一点是，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。

（3）促进人力资本流动。推进医师多点执业政策的实施，使医生成为自由职业人。同时非公立医院在职位评定、人才培训等方面应与公立医院享有同等待遇，科研立项上也应一视同仁，并逐步取消公立医院的行政级别。通过这些促进人力资本自由流动的措施来实现人力资本优化配置。

（4）大力建设医疗联合体。医疗联合体能够实现医联体各单位双向转诊，在整合供给方力量基础上，引导需求合理流动。医疗联合体建立后，患者的检查结果各医院都承认，从而降低重复检查的费用，同时患者也可以在各机构中得到联合体内部的医师资源，缓解大医院消费拥挤导致的看病难问题。

2、完善医疗服务市场的价格体系

（1）医疗服务价格市场化。我国的医疗服务价格改革一直是迟缓的，人为压低的医疗服务价格降低了医生凭借技术提供优质服务的积极性，并且一定程度上也助长了“以药养医”和“以设备养医”的形成和发展。深化改革，必须推进医疗服务价格市场化。国务院在《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中提出，非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价，取消对非公立非营利性医疗机构的医疗服务价格管制。要在此基础上进一步放开医疗服务价格，构建市场价格形成机制，最终使医疗服务中的人力资本能够得到合理的补偿。

（2）改革药品集中采购，理顺药品价格。改革的目标应该是建立政府部门间接调控、引导市场价格形成的价格管理形式。取消政府定价权，药品价格基础应该由药品购销双方通过市场竞争形成。企业定价、医院购买、患者选择，都应该有自主权。但同时，政府应该制定药品基准价格，供患者参考和医保部门制定参保收费及报销比例。

[1]侯佳乐：中国医药卫生体制改革的主要政策分析[J].上海交通大学学报，2013（6）.

[2]王小万：我国民营医院发展面临的问题及政策分析[J].江西社会科学，2009（5）.

[3]刘小明：我国医疗服务市场结构特征[J].经济体制改革，2013（2）.

[4]施晓亚：开放医疗服务市场强化政府责任解决看病难[J].医学与哲学，2005（10）.

[5]张晓燕、王中政：论新医改背景下医生生产力的发展[J].中国医院管理，2011（5）.

[6]李敏：现行医疗服务价格政策所存在的问题及对策[J].中国卫生事业管理，2006（5）.

[7]李鹏飞、王德华、郑江淮：医疗服务价格管制与“以药养医”[J].南方经济，2006（8）.