新生儿呼吸机相关肺炎的病原学及耐药性研究

刘承梅

随着医学技术设备的不断发展，新生儿急救技术及设备也在不断更新换代，大大提高了新生儿抢救工作效率和成功率，我国新生儿的存活率及存活质量也得到很大提高。机械通气（MV）被广泛应用于新生儿相关肺炎疾病的治疗与抢救工作中，对新生儿的健康起着重要作用，但受多种因素影响，其在使用的过程中也同时增加了新生儿VAP的发生率[1-2]。本文对赣州市妇女儿童医院NICU中接受治疗的110例新生儿的VAP病原学、耐药性进行了分析研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月～2013年5月在赣州市妇女儿童医院接受诊治的110例需呼吸机辅助呼吸的患儿为研究对象，按MV时间的不同将其分为3组。MV时间2～4 d为A 组（n=55），＞4～7 d 为 B 组（n=32），＞7 d 为 C 组（n=23）。性别：男 65 例，女 45 例；日龄：1～20 d，平均（7.31±2.96）d；体质量：960～3780 g。所选患儿性别、日龄、体质量等资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有患儿均应用美国Bear 750型呼吸机，严格按照《实用新生儿学》上机标准行口部气管插管治疗。采用SIMV/lMV通气模式。以患儿血气的具体分析结果为依据，对吸气峰压、呼气末正压及吸气时间和氧浓度等进行合理调整[3-4]。维持PaCO2＜6.67 kPa，PaO2＞7.5 kPa状态。对患儿行呼吸机治疗后48、72、96 h三个时间段分别进行1次痰培养，余下时间段根据分泌物性状的变化情况进行留取，撤去呼吸机时，常规操作是留取插管末端分泌物质。

1.3 诊断标准 参照2002年VAP诊断标准进行VAP诊断。患儿接受 MV 后出现以下症状：（1）发热，体温＞38℃；（2）X线检查可明显观察到肺部出现浸润性阴影或新增浸润性阴影；（3）血白细胞增加；（4）有脓性分泌物现于气管支气管内；（5）病原学检测、气道分泌物培养呈阳性显示[5-8]。

1.4 分泌物细菌培养鉴定及药敏试验 按照《全国检验操作规程》鉴定操作对下呼吸道分泌物进行鉴定。采用API微生物鉴定系统进行相应的细菌鉴定，采用K-B法进行药敏试验。根据CLSI 2009年M 100-S 19文件标准，对抗菌药物敏感性进行判定。

1.5 治疗措施 本研究中51例患儿出现VAP相关临床症状，但病原菌未明确时，均对患儿使用抗生素治疗。多选用对革兰阴性杆菌具有杀菌作用的哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦等抗生素治疗。明确病原菌后，根据临床症状、病原菌及药敏试验再针对性地进行调整，同时对患者行翻身、拍背、吸痰及气管内冲洗等，维持患儿水电解质酸碱平衡。

1.6 统计学方法 研究数据使用SPSS 11.0软件进行统计学处理，计数资料组间比较使用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生率 所选患儿中共有51例出现VAP临床症状，发生率为46.4%，其中A组发生率为20.0%（11/55），B组发生率为 50.0%（16/32），C 组发生率为 100%（23/23），3 组VAP发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 分泌物培养结果 所选患儿中51例患儿行MV 48 h后，分别留取下呼吸道分泌物进行培养，培养结果为阳性率46.4%。在51例患儿中，有37例为混合菌感染，14例为单一菌感染。混合菌感染主要以嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，单一菌感染为鲍曼不动杆菌（见表1）。

表1 气道分泌物细菌分布及构成（n=95)

2.3 药敏试验结果 在51例VAP患儿中，总共分离出95株细菌。其中革兰阴性菌有88株，主要包括8株嗜麦芽窄食单胞菌、13株大肠埃希菌、15株鲍曼不动杆菌、25株肺炎克雷伯菌、27株铜绿假单胞菌。革兰阴性菌具有较强的耐药性。本次药敏试验结果显示，对头孢哌酮-舒巴坦敏感的有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌及嗜麦芽窄食单胞菌。对亚胺培南敏感的为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，较为敏感的为鲍曼不动杆菌。同时肺炎克雷伯菌还对环丙沙星、阿米卡星及哌拉西林-他唑巴坦较为敏感。在试验中分离出来的革兰阳性菌均为金葡菌，对甲氧西林具有耐药性，但对万古霉素敏感。

2.4 治疗效果 51例VAP患儿接受相应治疗后，治愈率为86.3%（44/51）。5例患儿放弃治疗，2例死亡。

3 讨论

临床研究发现，新生儿尤其是早产儿肺部感染发生率呈逐年上升趋势。因为这些新生儿自身黏膜屏障及免疫功能发育不够成熟，并且此类新生儿出生后均需行口部或鼻部插管治疗以保证其生存率及生存质量，这些治疗操作会对新生儿咽部的正常屏障造成一定程度的损伤和破坏，导致新生儿易出现肺部感染[9]。此外，受呼吸机管道或呼吸机管道消毒等措施不到位、医护人员手部消毒不严格、抗生素药物不合理使用、介入性操作次数频繁等一系列因素的影响，导致新生儿的机体自然防御机制受到严重破坏，增加了肺部感染的发生几率，同时也为病原菌的繁殖提供了更多场所。

在本次研究中，患儿呼吸机辅助呼吸后VAP发生率为46.4%，通过3组患儿VAP发生率比较可见，VAP的发生率与MV时间成正比关系，MV时间越长，VAP的发生率越高。可见，缩短MV时间对降低VAP发生率具有重要临床意义。本次研究还显示，新生儿VAP病菌中，革兰阴性杆菌所占比例＞90%，在医院NICU中，新生儿发生感染的主要病原菌为不发酵糖革兰阴性杆菌，主要病原菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等多种病菌[10-12]。本次药敏试验结果显示，鲍曼不动杆菌对抗生素药物具有较强耐药性，但其对亚胺培南及头孢哌酮-舒巴坦具有较高敏感性。本次研究还发现鲍曼不动杆菌引起感染均是以单一菌种形式存在。在治疗上，早期VAP可应用第三代头孢菌素进行治疗，因为该类药物具有抗体细胞活性的功效。明确致病菌后可调整抗生素行针对性治疗。具有高效广谱的抗生素也可适当应用于VAP的治疗中。临床研究发现，喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌类药物对革兰阴性杆菌也具有一定程度的抗菌活性效果[13-15]。但该类药物的使用会引起一定副作用，因此其是否适用于VAP的临床治疗还存在争议。在本次研究中，真菌培养因受条件限制未发现，但临床实际中真菌感染越来越受到重视，因此，临床上适量使用抗真菌药、调整微生态制剂等对预防真菌感染的发生是非常必要的。

降低新生儿VAP发生率的措施主要有以下几种：（1）加强对呼吸机及管道的管理和消毒，最大限度地缩短MV时间。（2）抗生素的使用应以细菌培养及药敏试验结果为主要依据，合理选用。（3）治疗各环节严格执行无菌操作。（4）重视对患儿的综合治疗措施。（5）加强对患儿行正确的翻身、拍背及吸痰的护理操作。

综上所述，新生儿发生VAP的主要病菌为革兰阴性杆菌，VAP的发生率与患儿接受MV时间密切相关，MV时间越长，VAP的发生率越高。因此，尽量缩短MV时间，做好无菌操作，可有效降低VAP的发生率。此外，熟悉掌握NICU的病原菌分布情况、耐药性检测方法、耐药性动态变化情况等，对抗菌药物的合理应用具有重要指导意义。

[1] 付朝阳,张焕新,宋雪民.新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌及耐药性变迁研究[J].中国医药指南,2010，8（27）：87-89.

[2] 李异明,黄辉文,汪伟山,等.新生儿呼吸机相关肺炎病原菌及药敏分析[J].中国现代医生,2009，47（17）：21-22.

[3] 张焕新,李德亮,薛海荣.60例新生儿呼吸机相关肺炎病原培养和药敏分析[J].儿科药学杂志,2007，13（5）：34-35.

[4] 文静,刘玲,胡颦,等.新生儿呼吸机相关肺炎病原菌的回顾性分析[J].贵阳中医学院学报,2013，35（2）：107-109.

[5] 陈弘,吴福根,江金彪,等.新生儿呼吸机相关肺炎危险因素及病原菌回顾性分析[J].中国感染控制杂志,2006，5（1）：32-34.

[6] 吴香君,叶金花.新生儿呼吸机相关肺炎的病原菌及抗菌药物敏感性分析[J].现代实用医学,2009，21（4）：388-389.

[7] 姜凯.新生儿呼吸机相关肺炎病原学特点及药敏分析[J].中国现代医生,2011，49（19）：40-41.

[8] 卓平辉,杨钊,田垒,等.新生儿呼吸机相关性肺炎的临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版）,2013，9（4）：416-419.

[9] 张旭铭.新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌检测及药敏分析[J].吉林医学,2010，31（18）：2802-2804.

[10] 姚国,张林丽,罗荣华.新生儿呼吸机相关肺炎的病原菌及药敏分析[J].社区医学杂志,2008，6（7）：18-19.

[11] 潘健儿,郝妮娜,陆少颜.新生儿重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J].中国妇幼保健,2013，28（23）：3774-3776.

[12] 邹友富,邓春.新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素及病原菌状况分析[J].重庆医科大学学报,2010，35（10）：1550-1555.

[13] 周晓红,谭玮.新生儿呼吸机相关性肺炎及耐药菌分析[J].实用临床医学,2006，7（11）：12-13.

[14] 周琦,曹云,LEE Shoo K,等.新生儿呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性变迁[J].中华围产医学杂志,2012，15（8）：462-468.

[15] 应燕芬,陈尚勤,胡小娅,等.新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素及病原菌变迁的分析[J].中国当代儿科杂志,2010，12（12）：936-939.