230株肠球菌的临床分布及耐药性分析

马瑜珊，张任飞，潘淑，党好，张婧

(绵阳市第三人民医院检验科，四川 绵阳 621000)

肠球菌是人类及动物肠道中正常菌群之一，为条件致病菌。近年来，由于免疫抑制剂的广泛应用以及抗菌药物的不合理使用，特别是第三代头孢菌素和氟喹诺酮类等抗菌药物的滥用，导致多重、高度耐药性肠球菌属引起院内感染的蔓延[1]。肠球菌的耐药机制比较复杂，它的固有耐药和获得性耐药，使临床治疗肠球菌感染困难，并导致其在医院感染中的比率逐渐上升。为了解我院肠球菌的临床感染及其耐药特性，笔者对2011年1月至2013年6月在我院分离培养出的肠球菌及其体外药敏情况进行了回顾性调查和统计分析，为临床抗感染治疗提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2011年1月至2013年6月在我院门诊及住院患者送检标本中分离出的230株肠球菌。

1.2 药敏纸片及培养基 抗菌药敏纸片及M-H干粉均为英国Oxoid公司产品。

1.3 方法 收集临床分离的肠球菌，采用VITEK 2 compact全自动细菌鉴定仪进行鉴定。药敏试验采用纸片扩散法 (Kirby-Bauer)，药敏结果参照2012年美国临床和实验室标准协会(CLSI)标准判断。

1.4 质量控制 粪肠球菌ATCC25912，金黄色葡萄球菌ATCC25923，购自卫生部临床检验中心。

1.5 统计方法 用Whonet5.4软件进行细菌耐药性分析。

2 结果

2.1 肠球菌的标本来源 尿液是主要的标本来源，从尿液中分离出136株，占总数的59.13%，其次为胆汁，分离出40株，占总数的17.39%，血液中分离出23株，占10%，分泌物、脓液和其他体液共占13.48%。

2.2 肠球菌的种类分布 230株肠球菌以粪肠球菌和屎肠球菌为主，其中粪肠球菌100株(43.48%)，屎肠球菌107株 (46.52%)，其他肠球菌共23株(10%)。 见表 1。

表1 230株肠球菌分类构成比

2.3 粪肠球菌与屎肠球菌的耐药率 粪肠球菌和屎肠球菌对多种抗菌药物均呈多重耐药。粪肠球菌对抗菌药物的耐药率显著低于屎肠球菌，但对四环素的耐药率则是粪肠球菌高于屎肠球菌(分别为73.6%和53.4%)，二者对于红霉素耐药率均很高且差异不大。屎肠球菌和粪肠球菌对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺都呈高度敏感，屎肠球菌中检出少数耐万古霉素的耐药株(5.7%)，粪肠球菌中检出耐利奈唑胺的耐药株(3.5%)，未检出耐替考拉宁的肠球菌，但检出屎肠球菌中有1%的替考拉宁中介敏感菌株。见表2。

表2 207株粪肠球菌和屎肠球菌对11种抗菌药物的药敏结果(%)

3 讨论

目前，肠球菌已成为医院感染的主要病原菌，最常见为尿路感染(大部分与尿道机械操作、导尿等有关)，其次为腹部和盆腔等部位的创伤和外科手术后的感染[2]。本调查显示我院的肠球菌分离主要来自尿路感染和腹腔手术。近年来，我国粪肠球菌与屎肠球菌的分离率接近，且屎肠球菌分离率有逐年缓慢上升的趋势[3-5]。本次调查中屎肠球菌分离率略高于粪肠球菌，粪肠球菌和屎肠球菌分离率共达90%，其他肠球菌占10%，与全国的肠球菌分布情况基本一致[5]。

肠球菌属总体的耐药性较强，主要是因为肠球菌属对多种抗菌药物具有天然耐药和获得性耐药的特性。本次调查显示粪肠球菌对青霉素、氨苄西林耐药率较低(分别为16.1%和26%)，而屎肠球菌对二者的耐药率均达到90%以上。这可能是由于屎肠球菌产生的6-乙酰转移酶，产生青霉素结合蛋白(PBPS)，使之与青霉素亲和力降低，导致耐药[6]。肠球菌还可以产生多种氨基糖苷类修饰酶(AME)，修饰酶可导致β-内酰胺类抗菌药物或糖肽类和氨基糖苷类联合用药时不能产生协同效应，造成临床治疗难度增大[1]。呋喃妥因在尿液中药物浓度较高，且粪肠球菌对其敏感性较高(86.9%)，对于肠球菌引起的尿路感染其可作为经验用药的首选。另外，屎肠球菌对于环丙沙星、粪肠球菌对于四环素的耐药率以及二者对于红霉素的耐药率均很高，因此，这些抗菌药物也不宜作为肠球菌感染的经验用药。对肠球菌抗菌活性最强的是替考拉宁，未发现耐替考拉宁的耐药株，发现1株替考拉宁中介敏感的屎肠球菌。利奈唑胺能与细菌50S核糖体结合，抑制细菌蛋白质的合成，对耐药的肠球菌有很强的抗菌活性，且与其他抗肠球菌的药物无交叉反应[7]。屎肠球菌对利奈唑胺的敏感率为100%，而粪肠球菌对其的敏感率为89.5%，这与该药在临床上的应用有关系，提示临床对此药物应慎重选用，控制其耐药率，其耐药机制主要与23S rRNA基因的点突变有关[8]。粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素的敏感率均高 (分别为93.7%和94.3%)，未检出耐万古霉素粪肠球菌，而屎肠球菌中检出5.7%耐万古霉素菌株；肠球菌对万古霉素耐药是由于VRE的细胞壁肽聚糖前体末端由D-丙氨酰-D-丙氨酰(D-Ala-D-Ala)改变为D-丙氨酰-D-乳酸(D-Ala-D-Alc)，使万古霉素不能与之相结合，因此不能抑制VRE的细胞壁的生成[9]。耐万古霉素肠球菌的增加，已成为临床治疗肠球菌面临的棘手问题，目前并无可靠的治疗方案，所以应根据药敏试验和临床情况选择用药[10]。

肠球菌的耐药率与抗菌药物的使用有着密切的关系，使用抗菌药物越多，耐药率上升越快。为控制肠球菌的耐药性和其在医院感染中的上升趋势，临床应加强对抗菌药物使用的管理，按照药敏试验结果合理使用抗菌药物。医院感染管理科应对工作人员和患者的自我保护意识进行加强，严格要求手卫生以及保证病房环境的清洁。

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