改进新型农村合作医疗监管制度的思考

贾 博

（中共河南省委党校 公共管理教研部，河南 郑州 450002）

一、问题的提出

质量、效率和公平性是政府提供公共服务过程中的重要问题。为了保证公共服务质量，避免公共服务效率损失，实现公共服务在社会成员中的公平分配，必须对公共服务进行监管。公共服务监管就是作为公共服务提供者的政府，运用公共权力制定和实施规则与标准，对公共服务生产者进行准入、价格、质量等方面的约束和管制。公共服务具有技术和价值双重维度，因此，公共服务监管既要通过技术手段的改进，尽可能地减少和降低效率损失，又要秉持价值目标，维护和增进公共利益。

新型农村合作医疗是政府提供的一项重要的公共服务，由于健康对于农民的特殊价值以及医疗服务领域的特殊性，特别是信息不对称的广泛存在，政府更应当加强对定点医疗机构准入、价格和质量等三个主要方面的监管，保护和实现参合农民的利益。在新型农民合作医疗的运行过程中，政府对定点医疗机构的监管只是手段而不是目的，不是为监管而监管，而是为了维护参合农民的利益而实行监管。在提供新型农村合作医疗这项公共服务的过程中，维护和实现参合农民的利益，既是政府加强对定点医疗机构监管的出发点和落脚点，也是构建和改进监管制度的重要目标和判断标准。对于参合农民来说，最少的效率损失和最大范围、最大程度的公平都是他们所期待的，有效率的公平和建立在公平基础上的效率才是参合农民真正的利益诉求。

二、新型农村合作医疗监管制度存在的主要问题

如果以维护和实现参合农民利益的标准审视政府对定点医疗机构的监管制度，当前主要存在以下三个方面的问题。

（一）政府监管不力

从新型农村合作医疗实际运行情况来看，政府对定点医疗机构的监管不力，既影响了监管的效果，也使政府维护参合农民利益的力度打了折扣。造成政府监管不力的主要原因有两个方面。

一是客观原因，监管模式影响了政府对定点医疗机构的监管力度和效果。首先，政府多重角色造成了监管困境。长期以来，我国政府既办医院，又管医院；卫生行政部门既负责制定各种监管规则和标准，又负责执行各种监管规则和标准；既是定点医疗机构的行政主管部门，与其有着特殊的关系（相当一部分省、市和县级人民医院等定点医疗机构的院长都是由各级卫生行政部门的行政领导兼任）；同时，卫生部门又承担着定点医疗机构的大部分监管职能。这种政医不分、管办不分、政监合一的监管模式，[1]（P218）使各级政府尤其是卫生行政部门身兼数任：既是公立定点医疗机构的“总院长”和利益代言人，又集政策和规则的制定者、执行者和监管者多重角色于一身，自己监管自己设计的制度，角色之间的冲突以及利益之间的不兼容，造成了政府监管困难重重和畏缩不前，不可能做到监管到位、监管有力，影响了政府监管的效果。同时，卫生行政部门在行政方式的惯性作用下，往往采取行政命令的方式直接干预和控制，或是采用行政动员和运动式的方式进行监管，时而严控时而撒手，形成“一管就死、一放就乱”的恶性循环。相对而言，卫生行政部门不擅长基于规则的监管，即使这些规则是由本部门制定出来的，也往往湮没在行政命令和运动风暴之中。其次，多个政府职能部门难以形成监管合力。尽管卫生行政部门对定点医疗机构有较大的监管权力：医疗机构设置规划和审批、医务人员专业资格考试的组织和批准、医务人员职称的晋升等。但是，除了卫生行政部门的监管，公立定点医疗机构还要接受财政部门、发展和改革委员会、编制部门、人事部门、药品监督管理部门、物价部门等多个部门的监管；民营定点医疗机构还要接受民政部门的管理。可以看到，对于定点医疗机构的监管职能，被分割成多个亚职能并交给不同的部门，这就难免会造成职能交叉、推诿扯皮的现象。对于“有利可图”的监管职能，多个部门争先恐后；对于“无利可获”的监管职能，多个部门推来推去。这就会留下一些监管的“空白带”和“变动带”，为定点医疗机构逃避监管提供了制度空间和可能性。

另一方面是主观原因，主要涉及政府在监管过程中的利益导向。假定政府监管的目标是降低效率损失，维护公共服务的公平性，而且政府专一地追求这个目标，那么，政府对定点医疗机构的监管就应该把维护参合农民的利益放在首位，这是理想的、应然的状态。但是，在实际监管过程中，政府时常受到来自两方面利益的干扰：一是政府机构和公务人员自身的利益，二是定点医疗机构的利益。前者会促使政府在监管中“与民争利”，后者会诱导政府在监管中“利益转向”。特别是在我国现有的监管模式中，作为监管者的政府与作为被监管者的定点医疗机构之间有着复杂的利益关系，尤其是两者在某些方面的利益一致性，为政府与定点医疗机构提供了“利益合谋”的可能性和可行性，再加之医疗服务领域严重的信息不对称和定点医疗机构的有意逃避监管，于是，政府就被定点医疗机构彻底“俘获”，政府的监管行为只能流于形式，严重偏离公共利益方向，无法真正发挥维护参合农民利益的作用。同时，我国政府监管定点医疗机构的模式和特点，为影响政府监管力度和效果的主观利益因素提供了滋生的温床。可见，政府的利己动机与监管身份的结合导致了政府对定点医疗机构的监管不力。

（二）监管规则滞后

在监管规则方面，政府对定点医疗机构的监管规则主要沿用医疗服务监管的规则体系，包括四个层次。一是宪法。宪法中关于公民权利的规定是医疗服务监管遵循的重要指导性规则。二是卫生法律。主要有：《母婴保健法》（1994年10月通过，1995年6月起施行），《献血法》（1997年通过，1998年10月起执行），《执业医师法》（1998年6月通过，1999年5月起施行），《药品管理法》（1984年9月通过，2001年2月修订，2001年12月起正式实施），《传染病防治法》（2004年8月修订通过，2004年12月起施行）等。三是卫生行政法规。主要有：《中药品种保护条例》（1992年10月发布，1993年1月起施行），《医疗器械监督管理条例》（1999年12月通过，2000年4月起施行）。《药品管理法实施条例》（2002年9月起施行）。四是卫生行政规章，主要有：《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月施行），《医疗机构基本标准（试行）》（1994年9月施行），《医疗机构评审办法》（1995年7月施行），《乡（镇）卫生院评审标准》（1997年9月施行），《医师资格考试暂行办法》（1999年7月施行），《全科医师规范化培训试行办法》（1999年12月施行），《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》（2000年5月），《医院药品收支两条线管理暂行办法》（2000年7月起施行），《医疗事故技术鉴定暂行办法》（2002年7月发布，2002年9月施行），《医疗机构实行价格公示的规定》（2002年12月起施行），《处方管理办法》（2006年11月发布，2007年5月1日起施行），《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》（2009年2月起施行），《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》（2010年3月通过，2010年8月1日起施行）等。除了上述医疗服务领域的专用监管规则之外，还有一些与医疗服务相关的规则，同样适用于对定点医疗机构的监管：如《价格法》、《行政事业单位工资和津贴补贴有关会计核算办法》、《事业单位会计准则》、《事业单位登记管理条例》等。就监管规则体系本身来说是比较完善的，目前存在的突出问题是，有些法规和规章发布时间比较早，至今还在使用。而社会形势和人民群众的利益诉求都发生了一定的变化，如果继续使用这些已经陈旧和滞后的规则，很难适应监管的需要，也难以实现应有的监管效果。此外，有的法规和规章出自不同的职能部门，缺乏配套性和协调性，带有部门利益的烙印，在具体细则上也有交叉和不一致现象，给执行规则造成了障碍。

（三）监管重点错位

政府对定点医疗机构的监管主要围绕着准入、价格和质量三个方面展开，每个方面都有多层次的监管内容，在所有的监管内容中，应当有所侧重。将哪个方面的监管内容作为重点，不能以政府的监管意愿和监管的难易程度作为选择标准，而应当以“如何最大限度地保护参合农民的利益？如何最大程度地实现参合农民的利益”为选择标准。如果以此标准分析政府对定点医疗机构的监管重点，可以发现，目前的政府监管存在着重点错位的突出问题，需要加强监管内容，政府的力度不够、措施不力，反而把大量精力、人力和物力放在了非重点领域，没有抓住矛盾的主要方面，使监管效果不理想。

1.准入监管

政府对定点医疗机构医疗服务的准入监管主要包括三个方面。

一是定点医疗机构准入监管。这方面存在的主要问题是医院的所有制属性而不是资质成为准入的门槛。尽管有关文件多次强调，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公立医疗卫生机构的发展，但是从目前医疗服务的总体格局上来看，仍然是“公立”占绝对主导地位。由于卫生行政部门是公立医疗机构的主管单位，这种特殊的关系就决定了其成为新型农村合作医疗定点医疗机构的可能性要大于民营医疗机构，受到的限制比较少、遇到的障碍比较小。因此，在定点医疗机构资格准入方面，我们主要实行的是建立在医院所有制属性基础上的直接准入监管，即政府为了避免定点医疗机构的“过度进入”而造成的效率和福利损失，实行以准入数量为主的直接监管方式[1]（P226）。直接准入监管最大的好处是方便管理，难度较低，而最大的风险是抑制了竞争。由于数量的限制，公立医院的绝对优势就意味着民营医院的减少，民营医院无法和公立医院展开平等竞争；同时，有限的资格数量，也造成了公立医院之间的竞争不足。这就会在一定程度上形成公立医院甚至是部分公立医院的垄断地位，进一步增加政府对其进行价格监管和质量监管的难度，影响政府监管的总体效果，进而为这些公立定点医疗机构提供了追逐自身利益最大化的制度空间。

二是医务人员的准入监管。政府对医师和护士的准入资格监管，主要实行职业资格考试和认证的方式。在这方面存在的突出问题是，目前监管的重点是城市定点医疗机构和县医院、乡镇卫生院的医务人员资格准入，忽略了乡村医生的准入资格。乡村医生最贴近参合农民的生活和医疗服务，他们可以给参合农民提供随叫随到的医疗服务，而他们的身份和待遇却难以保障自己的生存和发展。乡村医生目前的正式身份还是农民，随着新型农村合作医疗的全面推开，乡村医生的工作量加大，而他们不但没有合法的工作身份，而且没有固定工资。按照现行的《执业医师法》对参加考试人员学历的规定，大多数乡村医生连参加考试的资格都难以取得，到2010年，全国有70万名村医注定拿不到医师执业资格。①执业资格的缺失造成了乡村医生的“身份危机”，影响了他们的工作积极性和从业稳定性。

三是医疗器械的准入监管。在这方面存在两个突出问题。一是大型医疗设备特别是高端检查设备的准入门槛过低。政府对这方面的监管不严格，造成大型医疗设备特别是高端检查设备盲目引进，一哄而上，在城市定点医疗机构高度密集，在农村定点医疗机构难觅踪迹。添置这些设备的资金特别是一些耗巨资进口的高端设备就成为不必要检查和重复检查的根源，提高了参合农民患者的自付比例，增加了参合农民患者的医疗负担。二是农村医疗器械准入监管不到位。在农村定点医疗机构，存在着一次性无菌医疗器械购置随意、重复使用等现象，尤其是一些非法企业生产的一次性无菌医疗器械流入医疗机构，造成了医疗服务质量的隐患。

2.价格监管

政府在价格监管方面的问题与公立医院的补偿机制密切相关。改革开放以来，政府将计划经济时代对公立医院的全额财政拨款改成了财政补助，但是，政府有限的财政补助无法维持医疗机构的正常运行，而医疗服务的价格与医疗服务的价值相去甚远，于是，政府不能给钱，就开始给公立医院各种各样的创收政策，“以药养医”、“以检查养医”逐渐成了公立定点医疗机构的普遍做法。据统计，自2003年至2009年，卫生部门综合医院财政补助占平均每所医院总收入的比例分别是：7.49%，6.22%，5.98%，6.39%，6.98%，6.97%，7.34%；而同时期药品收入占平均每所医院总收入的比例分别是：43.7%，40.02%，42.75%，41.52%，41.67%，42.28%，42.17%。在卫生部门所属的四级综合医院，尽管同时期门诊药品收入占平均每所医院总收入的比例呈现小幅度下降的趋势，但是其所占比例的绝对数是门诊挂号费、检查收入所占比例绝对数的数倍。2009年，综合医院门诊病人均医药费159.5元，其中：药费81.2元，占50.9%，比上年增加7.2元，上涨0.4个百分点；检查治疗费48.6元，占30.5%，比上年增加3.3元，下降0.4个百分点。2009年综合医院住院病人人均医药费5951.8元，其中：药费2619.8元，占44.1%，比上年增加219.4元，上涨0.2个百分点；检查治疗费2035.8元，占34.2%，比上年增加148元，上涨0.8个百分点。②可见，政府对药品价格监管存在问题，导致医疗服务价格偏离医疗服务价值，而药品收入成为定点医疗机构收入的主要来源，药品费用成为包括参合农民在内的患者医疗费用支出的主要项目。

3.医疗服务质量监管

政府在医疗服务质量监管方面严重缺位。医疗服务质量是由服务过程和结果两个方面共同决定的，医疗服务过程主要包括问诊、检查、处方以及治疗方案的决策，是一个综合分析、判断和选择的过程。由于医疗服务具有高交互性和严重的信息不对称，因此对医疗服务过程的监管是非常困难的。比医疗服务过程监管更困难的是对医疗服务结果的监管。因为医疗服务结果不仅与医疗服务过程密切相关，而且受到患者自身的身体状况、心理素质、生活环境、家庭结构等多方面因素的共同作用和影响。总的来说，医疗服务的可测性差，对政府监管医疗服务质量提出了严峻挑战。在医疗服务监管领域，现有的医疗机构评审制度缺乏独立性，基本上成为内部质量监督的方式，患者即使对医疗服务过程或结果有异议，也难以申诉成功。所以，我们可以看到，最近几年来，全国各地愈演愈烈、不断升级的医患冲突，其根源在于对医疗服务质量的不满。政府对定点医疗机构的监管，相对更重视对医疗服务过程的监管，而对服务过程的监管，更重视从诊疗人次、床位利用率、医生工作负荷、诊断符合率、医院感染率、急危重症抢救成功率等方面进行监管，对医疗服务质量的核心问题却极少触及，这就难免会造成医疗服务过程和结果的监管缺位。由于政府监管的缺位，使定点医疗机构对医疗服务质量重视不足，或者存在重视过程甚于重视结果的片面倾向。

此外，近年来，我国药品安全问题不时发生，也暴露了政府在药品质量监管方面的问题。尽管我国设置了独立的监管机构——国家食品药品监督管理局，但是，由于利益俘获，以及缺乏对监管机构权力的制约和问责，政府对药品质量监管没有发挥应有的作用，对患者安全用药和人民的生命构成了较大的伤害。尤其是对基层定点医疗机构的药品质量监管更显不足。城市定点医疗机构是政府监管的重点，药品采购流程相对规范，药品质量相对有保证。而政府对农村定点医疗机构药品质量监管的重视不够，再加上农村定点医疗机构不是处于中心地域，存在着信息相对闭塞，操作流程不够规范，药品安全意识不高，药品安全知识不足等种种影响因素，给不法企业提供了可乘之机，形成药品质量的隐患。

三、健全新型农村合作医疗监管制度的对策

针对上述问题，政府应当改进监管制度，加强对定点医疗机构的监管，更好地保护参合农民的利益。为此，应当从以下三个方面努力。

（一）理顺政府职责关系

首先，按照“政事分开、管办分开”的原则，改革政府卫生行政部门与公立定点医疗机构的利益关系，卫生行政部门主要应当承担卫生发展规划、资格准入、各种规则、规范和标准、医疗服务监管等行业管理职能，而不应再作为公立定点医疗机构的代言人和经营管理者。其次，理顺政府部门间关系。多个政府职能部门在医疗服务监管方面的职责交叉，是影响监管效果的重要制度因素。因此，要进一步理清政府职能部门的不同监管重点和监管职能，减少职能交叉和推诿扯皮的现象。政府对定点医疗机构的监管职能不宜分得过细，而应当合并相同或相似的职能，交给一个部门监管。在合理分解职能的基础上，应当以制度的形式明确各个职能部门的监管责任。政府对定点医疗机构的监管应当实现规则制定者和执行者的相对分离，实现监管的相对独立性，最大限度地发挥政府监管作用。同时，行使监管职能的政府机构应当接受同级政府监察部门和同级人大的监督，实现对监管者的监督，避免、减少和查处“监管俘获”现象。

（二）完善监管规则体系

首先，及时修订有关规则。从以上分析可以看到，尽管政府对定点医疗机构的监管规则比较全面，但是相当一部分规则是上个世纪八九年代或本世纪初制定的，因此，存在着与当前社会形势和人民群众的利益诉求有一定偏差的问题，影响了监管效果。因此，应当抓紧修订有关规则，使之与人民群众的利益需求和政府监管重点相一致。其次，制定专门规则。政府对定点医疗机构的监管基本上是沿用监管医疗机构的规则体系，尽管这些规则都适用于对定点医疗机构的监管。但是，这些规则相对比较分散，对新型农村合作医疗特殊性的关注度不足。由于新型农村合作医疗定点医疗机构层次较多，从长远的发展趋势来看，还会有更多的公立和民营医疗机构加入，考虑到政府的监管重点和监管规则的透明度、清晰性，有必要制定专门针对新型农村合作医疗定点医疗机构的监管规则，明确监管目标、监管内容、监管重点、监管程序、监管效力等重要问题。最后，加强中医药方面的监管规则建设。中医药是我国医疗卫生服务的优势所在，由于我国传统农村合作医疗的影响，农民群众对中医药也有着深厚的感情。政府应当致力于弘扬和发展中医药事业，在提供新型农村合作医疗这项公共服务的过程中，凸显中医药的地位和作用。政府应当加快制定有关规则体系，使中医药事业在有序监管中发扬光大，发挥守护农民健康的重要作用。

（三）调整监管重点

首先，在准入监管方面，应当以资质而不是所有制属性作为定点医疗机构准入的资格，将服务质量高、服务态度好、得到群众公认的民营医疗机构纳入定点医疗机构，鼓励定点医疗机构之间有序、良性的竞争，扩大参合农民就医的选择范围，满足参合农民多层次需求。在医务人员资格准入方面，应当将乡村医生的身份认证作为重点工作。通过培训、组织专门考试认证等形式，提高乡村医生的医疗服务水平，将他们的医疗执业资格合法化，进一步提高他们的待遇，稳定队伍，实现可持续发展。

其次，在价格监管方面，可以根据当地城镇居民可支配收入和农民人均纯收入近年上涨幅度，适当提高挂号费等能够直接体现医务人员劳动价值的医疗服务价格，缩小两者之间的不合理差距。同时，应当加强药品和检查价格的监管，加大对药品和检查价格的监管和处罚力度，努力降低药费和检查费在参合农民医疗费用中的比例，减轻参合农民医疗负担，保护和实现参合农民的利益。将政府医疗服务指导价的制定过程与民主的程序结合起来，以听证会的形式广泛听取各级政府监管部门、定点医疗机构和参合农民的意见和建议，在协调多方利益的基础上，实现合理定价。目前，政府加强对定点医疗机构监管的措施主要有两个方面。一是单病种付费，这是有效限制和监管定点医疗机构不合理收费和价格虚高的有效措施之一。但是，单病种付费也受到一些限制，比如有无其他并发症的问题；同时，这种付费方式会不会促成医疗服务的“短视”，对参合农民患者造成预后的精神和物质负担等问题，有待在实践当中进一步探索和解决。二是逐步建立国家基本药物制度，规范定点医疗机构的用药行为。

再次，在服务监管方面，要实现过程和结果并重的监管，而不应偏废或忽略任何一个方面。为了实现对医疗服务质量的有效监管，应当从以下三个方面努力。第一，建立标准。政府应当在公开征求意见的基础上，尽快制定科学的、全面的医疗服务质量监管标准，既应当包括对服务过程的监管内容，更应当突出对服务结果的监管内容。第二，发展循证医学。循证医学是20世纪90年代以来在临床医学领域迅速发展起来的一门新兴学科，其核心主张是：任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据，制定科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的，倡导在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。可见，循证医学是对传统医学的创新和发展，通过这门学科的引进、学习和发展，可以使定点医疗机构和医务人员树立新的治疗理念，在诊疗过程中更多地考虑人文因素，注重过程与结果的结合，有利于改进医疗服务质量，实现疗效和效益的统一。第三，推广电子病历。在定点医疗机构信息化建设和发展过程中，应当逐步推广电子病历。与纸质病历相比，电子病历有三个优点。一是信息全面，不仅包括疾病诊断记录，而且包括出生、免疫、体检记录等信息，实际上就是个人的健康档案。二是使用方便，不管患者流动到何处，只要有计算机和网络，就可以获取一个人的健康信息，可以随时随地检索和浏览。三是便于监管，减少了查找纸质病历的人力和时间消耗，既方便定点医疗机构管理层随时追踪和监督医生的处方和治疗方案，又便于政府职能部门以背靠背的方式监管定点医疗机构的服务过程和结果的质量优劣，避免和减少了人情和面子对政府监管的影响。同时，电子病历的使用和推广，也可以为解决医疗纠纷和加强医患沟通提供新的途径。

[1]黄云鹏.公共服务监管研究——以中国教育、医疗监管为例[M].北京：经济科学出版社，2008.

［注 释］

①政协委员建议改善村医工作条件提高村医待遇，见中国网http://lianghui.china.com.cn/2011/2011-03/04/content_22056561.htm。

②根据《中国卫生统计年鉴（2010年）》相关数据计算所得。