基于博弈视角的政府公共卫生政策优化研究——以“百万贫困白内障患者复明工程”为例

马 桑,陈 颖

(1.云南大学公共管理学院，云南 昆明 650091；2.云南省人力资源和社会保障厅，云南 昆明 650031)

一、博弈论与公共政策的有效执行

博弈论，是研究某些个人或者组织，面对既定的环境条件，在一定规则约束下，依靠所掌握的信息，从各自的可能策略中进行选择，并承受相应结果的理论。美国公共政策学家E·巴得什较早地用博弈论来研究公共政策的执行问题。博弈论能够运用于分析公共政策是否有效执行的原因是：

第一，公共政策本质上是对某种现有利益格局的调整和重新分配。在一项公共政策制定和执行的过程中，不可避免地存在利益相关者的竞争或合作。每个参与者得到的结果依赖于竞争对手或者其他参与者的选择。公共政策执行的效果最终也体现在参与者策略选择的均衡上。

第二，博弈论通过分析影响参与者选择的因素，较为清晰地展现参与者的决策过程，从而有助于检视政策执行过程中出现的利益取向偏差的深层次原因。

第三，博弈论关注最优策略的产生，有助于探讨某项具体公共政策的优化问题。它可以通过改变参与人的效用函数和参与人的行为空间来调整博弈活动的均衡点，使得博弈朝向实现政策目标的方向演化。

1999年，世界卫生组织、国际防盲机构和一些非政府组织提出“视觉2020，享有看见权利”的防盲治盲全球性战略目标，到2020年要在全球消除包括白内障、沙眼、儿童盲、低视力与屈光不正等导致的可避免盲，我国政府作出承诺并积极参与实现这一目标。白内障在我国的致盲原因中所占比例为46.1%，所以，国家提出首先大规模治疗白内障，消灭因白内障导致的可避免盲。卫生部、财政部、中国残联从2009年起实施“百万贫困白内障患者复明工程” (以下简称“百万复明工程”)，拟从2010年起，连续三年对全国贫困白内障患者实施复明手术并进行手术费用补助。手术由国家向手术医院拨款800元/例，手术医院向当地医保一次性报销500元/例补助。医院共计获得1300元/例的毛收入。病人的供给由残联负责，由各地残联集中向医院输送病人，每成功实施一例手术，残联可以得到200元补助。这项复明工程覆盖全国，包含了政策制定、政策执行、政策监督、政策生效等公共政策的所有要素，因而是一项非常典型的全国性公共卫生政策。它涉及到的利益主体众多，相互之间存在程度不一的信息不对称问题。在各利益主体追求利益最大化的过程中，有可能偏离公共政策的目标，造成社会福利的损失。运用博弈论的方法，可以深入剖析该项公共卫生政策参与人的利益制衡关系，从而寻求制度改进的切入点。

二、“百万复明工程”项目执行中的利益主体分析

目前，各地“百万复明工程”制度安排的基本要素是：

1. 成立项目办公室。负责监督“百万复明工程”的执行情况，并根据情况做出一定的工作调整。

2. 选择定点医院(手术承担医院)。各省卫生部门通过一定的资质认定，把每年的手术任务分配到合格的定点医院。这些医院就是“百万复明工程”的手术承担医院。

3. 残联向定点医院提供病人。残联以区和县的构架向定点医院提供疑似白内障病例。经医院筛查后，确认病人。每成功实施一例手术，残联得到补助200元。

4. 手术方式。目前白内障手术基本有小切口、中切口、超声乳化三种手术方式。前两种是不需要高级手术仪器就能够向边远地区推广的手术方式，而超声乳化是需要高价的仪器才能够实施的手术。“百万复明工程”的经费核算以小切口和中切口手术方式为标准。

5. 手术对象，也就是本项政策的目标群体。“百万复明工程”的受益门槛很低，只要出示本省身份证或者本省户口本以及医保卡(或者新农合)的患者，愿意接受手术，均可享受手术。同时，可以补充差价获得高级晶体。但是，因为高级晶体需要高级的手术方式，补充晶体差价后也就意味着要采取超声乳化的手术方式。

从以上的制度安排中，可以发现该项政策执行过程中的博弈主体主要有六个[注]博弈主体的分析框架中不包含手术包和手术晶体的生产者与提供者。这是因为这类手术材料的选择属于政府公共采购范畴，大多数情况下，定点医院与材料供应商之间并未产生直接的博弈，故未将其纳入分析框架之中。：政府、项目管理部门、定点医院、残联、其他医院[注]之所以在博弈框架中引入其他医院是因为，尽管它们不是承担“百万复明工程”手术的定点医院，但是它们的日常医疗服务中也进行着白内障手术。作为白内障手术的提供者，它们在整个白内障手术市场上与定点医院存在竞争关系。和手术对象。这六个博弈主体的关系可以纳入“钻石”模型来表现(见图1)。模型分为三个层次：第一层，政策的制定者(政府)；第二层，该项政策所引出的相关利益群体，包括定点医院、项目管理部门、残联、其他医院；第三层，政策的执行对象(目标群体)。其中，定点医院位于“钻石”模型的核心地位。因为它不但是该项目的具体执行者，而且是各方利益博弈的局中人。

图1 利益主体相关性的“钻石”模型

三、利益主体之间的博弈分析

从图1的“钻石”模型中可以看出，在“百万复明工程”这项公共卫生服务政策的执行中有多个利益主体，它们与位于政策执行中心的定点医院有着多重的博弈。具体包括定点医院与目标群体的博弈、定点医院与政府的博弈、定点医院与残联的博弈、定点医院与非定点医院的博弈和定点医院与项目管理部门的博弈。这些博弈中，定点医院与目标群体之间的博弈最为重要。它体现了白内障手术供应者和需求者的行动策略，是直接决定政策执行效果的博弈。同时，这场博弈也会影响到定点医院与其他主体的博弈格局。有鉴于此，我们阐述的重点是定点医院与目标群体的博弈。

(一)定点医院与目标群体的博弈

1. 博弈模型的主要指标及参数含义

表1 主要指标及参数含义

上述参数表格中，需要对C1和C2指标特别说明。当定点医院拒绝实施手术时，面临着C1的对抗成本。由于定点医院是公立医院，承担着分担政府部分公共职能的责任。作为国有事业单位，政府对其仍存在着较强的行政等级控制关系。在政府要求公立医院执行某项公共政策时，公立医院通常都会接受该项指令，在其眼中，C1这一对抗成本是极其高昂的。当定点医院未完成下达任务数时，就面临未完成任务的风险C2。任务完成得越少，C2就越大。如果前述C1意味着对政策的硬对抗，C2则意味着对政策一定程度上的软对抗。从院方面临的政治风险来说，C2显然比C1要小。

2. 博弈模型的结构

根据上述的参数假定和指标含义，定点医院与目标群体的博弈树可用图2表示。

图2 定点医院与目标群体的博弈树

从图2可以看出，定点医院的战略空间首先是{提供；不提供}，在“提供”的战略空间中又存在{免费提供；部分免费提供}两种类型；目标群体的战略空间有{接受；不接受}，在“接受”空间中又存在{接受免费方式；接受部分免费方式}两种类型。博弈双方对应于不同的行动路径，有不同的博弈报酬。其中每个结果的第一个数字是定点医院得到的报酬，第二个数字是目标群体得到的报酬。

3. 博弈模型的均衡分析

因为在定点医院与目标群体的博弈中，参与者的行动是类型依存的，每个参与者的行动都传递着有关自己类型的某种信息，后行动者可以通过观察先行动者所选择的行动来推断其类型或修正对其类型的先验信念，然后选择自己的最优行动，因而它属于不完全信息动态博弈。均衡解被称为精练贝叶斯均衡。

需要强调的是，因为精练贝叶斯均衡是一个不动点(fixed point of a correspondence)，后验概率依赖于战略，战略依赖于后验概率，因此，完全信息博弈中用逆向法求解精练均衡的办法在不完全信息动态博弈中并不适用(如果我们不知道先行动者如何选择，我们就不可能知道后行动者应该如何选择)。因此必须使用前向法(forward manner)进行贝叶斯修正(张维迎，1996；313)。

在本博弈中，第一层信息集是定点医院做出提供或不提供白内障手术的选择。因为医院如果选择不提供白内障手术，将要付出C1的对抗成本。如前文所分析的，C1这一对抗成本非常之高，定点医院不可能做出这种选择。它将选择“提供”策略。

在定点医院选择了提供白内障手术之后，分析进入第二层信息汇集之处，此时由目标群体(患者)决定是否接受手术。目标群体愿不愿意手术，首先取决于L(路费)的大小和该患者对于R(收益)的看法。只有(R-L)大于零，接受手术才是目标群体的理性选择。路途越远，L越大，尤其是居住于边远地方的患者，信息闭塞，对白内障的危害性和提早治疗的意义认识不足，因而对该项目收益R的评价就低；反之，路途近的，意味着其居住于城镇或城镇周边地区，则L较小，同时，信息的通畅与资讯的丰富增加了其对于R的评价。因此，他们的(R-L)值一般都远大于1，于是这一群体类型中愿意接受白内障手术的人数众多。从这一轮的博弈结果来看，“百万贫困白内障患者复明工程”的政策结果与政策目标发生了偏移。该项政策的结果呈现出“马太效应”，即更有支付能力的群体越有激励性进入这一项目，而边远地区的贫困群体本来才是这一政策的核心目标人群，其弱支付能力也要求政府给予扶持，但该人群的受益者恰恰很少。

当目标群体选择后，因为有一些患者会因为路程原因而不进行手术，定点医院的指标数完不成的可能性增加，C2将会上升。为了弥补C2的损失，定点医院必将利用自身的信息优势力劝患者采用部分免费方式，也就是“暗示”或“明示”高级晶体如何好[注]事实上，白内障用高级晶体的超声乳化手术是否就一定比其他手术方式好这一问题尚有争议。超声乳化手术的好处是切口小，恢复快；而切口手术也有易于推广，成本低廉的优点。，鼓励患者选择弥补晶体差价的超声乳化手术方式。作为不掌握专业知识与专业信息的患者在听了这一番鼓动之后，对超声乳化手术的预计收益R会增加，往往愿意补齐差价后选择使用高级晶体的高级手术。其中，收入水平越佳者越乐意接受。因此，定点医院与目标群体的动态博弈中出现的精炼贝叶斯均衡是：{定点医院∣提供部分免费手术；目标群体∣接受部分免费手术}，定点医院得到的报酬为(1300-C+F)，目标群体得到的报酬为(R-L-F)。显然，当部分免费方式成为“百万复明工程”项目的主流时，考虑到不但要支付路程费用，还需要自费弥补差价，两项相加会使更多贫困患者退出博弈，进一步加剧上述“马太效应”的程度，也意味着更加偏离政策的初衷。

(二)定点医院与其他利益相关者的博弈

1. 定点医院与残联的博弈[注]定点医院与残联的博弈也可以视为定点医院之间的博弈。

在一定的时间和地域范围内，需进行白内障手术的患者数量是既定的。为了完成政府下达的任务额度，各家定点医院纷纷向残联伸出“橄榄枝”，走关系，给红包。残联每提供一例病人，医院就支付残联100—200元不等的“运输费”成为个中的潜规则。然而，羊毛出在羊身上，很多医院会把这部分“运输费”变相加在患者的头上，鼓动患者选用高级晶体，在补差价的过程中把“运输费”找补回来。为了从残联处争取病源，医院不再单纯以专业身份参与，而且还得成立专门的公关部门和财务部门处理争取病源事务。有的医院甚至不惜代价，停止开展医院的一些正常项目，把很多人力和物力都投入到这项工作中。

2. 定点医院与非定点医院的博弈

一个健康的医疗市场应该是各家医院能够公平地得到病人，病人按照医术和价格选择医院。但是，因为定点医院要完成任务，需争夺病源，提供的事实上是“全民”免费手术，而且在免费的基础上，补齐了差价就可以选择晶体和手术方式，所以绝大多数病源都流向了定点医院。那些虽有手术能力但是非定点的医院因为无病人可治，在几年内都无法开展白内障手术，手术医生的技术和医院的学术梯队建设会受到沉重打击。

3. 定点医院与项目管理部门的博弈

项目管理部门本是定点医院执行“百万复明工程”这项公共政策的监督者、管理者。但在实际运行过程中，因各地项目办主任多是各省卫生厅副厅长，不可能常驻项目办公室实时掌握整个项目的动态，并做出工作调整及批示。副主任一般是某主要定点医院的副院长，虽然比较掌握整个项目的进展和问题，但由于身份原因，其提出的指导意见对各家定点医院并无约束效力。因此，项目管理部门的监督和管理职责并未得到很好地履行。

4. 定点医院与政府的博弈

在本项公共卫生政策中，政府是政策的制定者，定点医院是政策的具体执行者。两者的角色不同，利益目标也存在差异。从“百万贫困白内障患者复明工程”的字面含义就可以看出该项政策的核心目标群体是贫困白内障手术适宜人群。政府出台此项政策的初衷是通过对弱势群体的扶助，在白内障治疗方面实现公共医疗卫生服务的均等化。定点医院的利益目标则是在完成政府规定的任务量之下的自身利益最大化。在这组“委托——代理”关系中，政府已经考虑到对于代理人(定点医院 )的约束和激励问题，因此先期进行了三项制度安排：①核定各地的任务数；②对医院进行资质认定并成立项目管理办公室进行管理；③按照各医院获得的计划数一次性拨付每例800元的费用。其中，①②属于约束因素，③属于激励因素。如果核定的任务数科学准确，对医院的监督到位，拨付的费用能够弥补医疗成本，那么，理论上代理人(定点医院)会配合政府的行动，双方达成博弈的合作均衡。但如果上述三个因素都或多或少存在缺陷，那么定点医院将在一定程度上背离委托人的意志。这时，定点医院在执行方面的自由裁量权和信息优势将使得院方在与政府的博弈中处于优势地位。

根据前述对定点医院与目标群体和残联的博弈分析，不难发现定点医院一定程度上已经偏离了政府期望的政策目标。定点医院之所以在政策执行中采取变通执行的手段与政府进行非合作博弈的表面原因是：变通执行的收益大于忠实执行的收益。但是，更深层次的原因其实蕴含在定点医院与目标群体的博弈之中。当目标群体接受手术者少于政府核定给医院的任务数时，院方将不得已采取三种应对办法：第一，弥补损失法，即鼓动愿意手术者采用高级手术方式，用溢价的办法来弥补损失；第二，争夺病源法，即采取各种手段从残联处获取更多病人；第三，弄虚作假法，即在监督不严的情况下虚报手术量。上述三种策略选择均违背了政府实施这项公共卫生政策的初衷。

四、“百万复明工程”政策的优化路径

通过对定点医院与其他利益主体的多重博弈分析，本文认为，定点医院与目标群体之间的博弈是“百万复明工程”政策发生偏移的核心。在两者的博弈中，存在两个进化稳定策略：①如果L高，则目标群体倾向于不接受手术。那么，路途远，收入低者，越不愿意接受手术。反之，路途近，收入高者，越愿意接受手术。这里出现第一次“马太效应”分层。②如果有一部分目标群体不愿意接受手术，则医院将“诱导”愿意手术者接受补充差价手术。那么，越是有支付能力者越乐于接受。这里出现第二次“马太效应”分层，而且，这一局面的出现会在后继重复博弈中引起更加剧烈的“马太效应”分层。在我国现阶段，政府掌握的公共资源仍是有限的，目前这项政策的要旨是对贫困患者“雪中送炭”，而并非为富裕人群“锦上添花”。因此，作为政策制定者的政府最希望得到的均衡应该是{定点医院∣提供免费手术；贫困的目标群体∣接受免费手术}。为了实现最优的博弈均衡，政府应积极改变定点医院与目标群体的博弈参数，从而引导博弈方向。

(一)对目标群体博弈参数的引导

贫困白内障患者之所以选择不接受手术，一个主要的原因是他们的路途费用L比其他人群要高，因此降低贫困白内障患者的路途成本，进而降低他们接受手术的交易成本是促使更多的贫困白内障患者接受手术的良策。具体的办法是：帮助患者“走过来”或者医院“走过去”。

1.对边远的贫困患者给予路费补助

政府应该区别不同地域的患者给予路途的差额补助，即路途越远者获得的补助越高，路途近者获得的补助较少。这种做法是帮助贫困患者“走过来”。从博弈树中可见该项措施能够改变贫困目标群体的效用函数，从而改变他们的博弈策略。不过，这一制度的推行应该先让患者在当地医院进行筛查，只有适宜进行白内障手术的患者才推荐到手术医院进行治疗。如果不先期进行筛查，那么政府因患者不适合做白内障手术而付出的路途补助就是低效率的资金浪费。

2. 对边远地区实施巡诊制度或者提供技术援助

手术医院对边远地区实施巡诊制度和对基层医院提供技术援助也能够起到降低贫困患者手术交易成本的作用。这两种做法都属于手术医院“走过去”。巡诊制度的好处是可以大规模地筛查病人，集中诊治患者。技术援助制度的好处是有助于使县级地方医院获得医疗技术和治疗方法的嫁接和转让，提高其医疗服务水平。从提高基层医院医疗服务能力的角度来讲，后一种方法优于前一种方法。

(二)对定点医院博弈参数的引导

1. 建立任务计划数回拨调整制度

卫生部门下达的各省任务计划数是根据社会调查机构提供的抽样调查结果来确定的，尽管在统计学意义上的结果较为科学，但是中国地域广阔，一点统计误差也会带来较大的差异。而且，抽样的样本是白内障患者，而白内障患者和白内障手术适宜人群是两个并不完全一致的概念，显然，后者只是前者集合中的一部分而非全部。因此，事前就对定点医院划拨任务计划数，并用此来考核定点医院是不尽合理的。不切实际的计划数有可能迫使定点医院下去造假。尤其是当患者的档案资料信息模糊，管理不规范时，医院的造假成本就会比较低。有鉴于此，应当建立任务计划数回拨调整制度，允许各定点医院一定幅度内调整任务计划，根据本地区实际情况和医院的资源来开展任务。

2. 建立完备的信息档案制度

目前“百万复明工程”的网络直报系统存在一定的漏洞。例如，患者的联系电话、身份证信息等是可选择填写项目。在电话和身份证不需填写的情况下，就存在病历造假的可能性。而且，电话审计的方式也并不科学有效。笔者认为，应该在每例患者实施手术后，不但要把电子病历传到项目办公室存档，而且还必须同时扫描患者的身份证和医保档案号存档。以规范的管理来提高医院造假的成本，从而防范虚报手术量等违规行为。

3. 国家财政应该对贫困白内障患者提高手术补助标准

政府对贫困白内障患者实施免费手术具有很高的收益—成本比。该手术体现了政治正义性、社会稳定性和经济公平性的要求，它的投入和产出不是一对一的线性关系，而是呈放射状的扩大效应。因此，政府对于贫困患者的补助不应该仅局限在小切口和中切口的成本核算上，而应该采取交叉补贴的办法，即对贫困患者的补助标准以超声乳化手术的成本为基础，给予高补助；而对于中高收入者则保留现有的核算标准。

五、启示

本文通过“百万复明工程”这一案例来探寻大型公共卫生服务政策的优化问题。作为一项公共政策，其分析得出的结论带有一定的普适性。它对于我国公共政策制度设计和执行方面的启示是：

1. 政策的制定和执行应关注目标群体接受该项政策的效用函数

看一项公共政策能否达到政策制定时的预期目标，检验的标准是“政策绩效”，即政策行为对目标群体的需要、价值和机会的满足程度(邓恩，2002；406)。如果目标群体中只有部分接受了该项公共政策，则公共政策的绩效就比较小，公共政策出现了政策偏移问题。在现有的研究中，很多学者(丁煌，2004；徐增辉，2013)都认为政策偏移的原因是政策执行者出于自身利益的驱动而偏离了政策目标。本研究却发现，政策偏移并不单纯发生在政策制定者和政策执行者的博弈之中。因为，在大多数情况下，政策执行者也就是政策所提供的公共产品的直接供给者，它与政策消费者(政策目标群体)的博弈有可能才是最终锁定政策效果的博弈。在本例中，作为政策执行者的定点医院其实并非“主动”让政策走样，而是在与政策消费者的博弈中“适应性地”让政策走样。因此，防止政策偏移必须关注政策目标群体在何种情况下会接受该政策，接受幅度是多少，在何种情况下又会拒绝接受该项政策等方面。进一步而言，就是要了解目标群体在政策框架下会如何行动的效用函数。只有激励更多的目标群体进入的政策才能够形成有的放矢的政策。

2. 政策的制定和执行应含有“纠偏”机制。在大多数情况下，政策制定先于实践，政策制定者的有限理性不可能穷尽未来所有的可能性，而且，政策消费者也在不断动态调整着自己的应对策略，新情况和新问题会层出不穷。这些都使得政策制定者掌控政策绩效的难度大大提高。因此，在政策执行的过程中，政策制定者应建立能够反馈目标群体反应的监管机制，及时根据情况主动对政策进行调适，使政策执行达到预期的效果。

参考文献：

[1][美]威廉. N.邓恩.公共政策分析导论[M]. 北京: 中国人民大学出版社, 2002：406-408.

[2]丁煌，定明捷. “上有政策、下有对策”——案例分析与博弈启示[J]. 武汉大学学报, 2004,(11)：804-809.

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[4]徐增辉. 公共政策议程扭曲的机理与防治[J]. 云南社会科学, 2013,(1)：108-111.

[5]张骏生. 公共政策的有效执行[M]. 北京: 清华大学出版社, 2006.

[6]张维迎. 博弈论与信息经济学[M]. 上海: 上海三联书店,上海人民出版社, 1996：310-313.