食管多通道腔内阻抗技术在儿童中的应用

雷小雨(综述)，黄 燕(审校)

(大连儿童医院呼吸科，辽宁 大连 116012)

食管多通道腔内阻抗(multichannel intraluminal impedance，MII) 技术于20世纪80年代后期诞生于德国，是一种较新的胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的监测技术，它可以全面监测食管的功能及胃食管反流物的性质和成分[1]。MII已广泛应用于成人GERD的研究，其在国内儿童中的应用还较少，现从儿科角度对MII技术予以简单介绍。

1 MII技术原理

MII主要记录食管腔内食团通过所引起的阻抗变化来反映食团的性质及运动情况[2]。阻抗指的是电压与电流的比值。在食管腔内，空气、食管壁、饮用水、唾液、胆汁及胃内容物的阻抗值依次降低。当空气接触到阻抗通道时，阻抗值升高；食管腔内有内容物通过时阻抗值降低。此外，当食团通过阻抗通道时，食管腔打开，相应的增加了腔内的横断面积，引起阻抗值下降；反之，管腔闭合引起阻抗值小幅增加。两个电极间形成一个阻抗通道，根据电极周围不同物质的导电率及不同时相的收缩波而发生特征性变化，连续的阻抗值变化构成了阻抗曲线形态的改变。因此，可以根据阻抗曲线的特征性形态来判断食管内食团的性状、运动情况以及食管的蠕动功能等[3]。阻抗曲线的变化也可以从横向的单个阻抗通道以及纵向的所有阻抗通道来进行分析。从单个阻抗通道来看，食管壁对阻抗通道的接触构成了静息状态下的阻抗基线，当食团被吞咽时，随着食管的蠕动，首先接触到阻抗通道的是食团前方的小团空气，由于空气的阻抗值较高，因而引起阻抗曲线短期内的升高；随后食团开始通过阻抗通道，引起阻抗曲线的迅速下降；食团通过后紧跟的食管蠕动波对阻抗通道产生的压力引起阻抗曲线的小幅上升；食管蠕动波过后，食管壁恢复到静息状态，阻抗曲线也回复到原先的基线(图1)。纵向分析所有的阻抗通道，阻抗曲线的变化首先出现在近端阻抗通道，并依次向远端阻抗通道传递，这表示了1次吞咽过程(图2)；反之，当阻抗曲线变化首先出现在远端阻抗通道并依次向近端阻抗通道传递，则表示反流或者嗳气(图3)[3-4]。此外，在连续的阻抗通道，根据通道有无阻抗曲线变化及持续时间判断反流到食管内的高度及反流持续时间，从而可评估反流的严重程度；通过固定电极间距离及出现阻抗曲线的时间差，可以计算出每个测量区段的食管传输速度和食团的自然长度，从而了解食管的蠕动功能[4]。

图1 食管多通道腔内阻抗曲线变化示意图

图2食管多通道腔内阻抗吞咽曲线图3食管多通道腔内阻抗反流曲线

测量MII所用的是一根直径约为2 mm的绝缘软管，在导管上包埋有若干个间隔2 cm的金属电极环，每两个相邻的电极环组成一个阻抗通道，还可携带若干个pH通道，金属环通过软管内部的细金属丝与体外的记录设备连接，以每秒50 Hz的频率进行数据采集，可记录并保存超过24 h的监测数据。根据记录的特征性曲线对食团传输和胃食管反流事件进行评估[5]。

2 操 作

2.1术前准备 ①术前患者需空腹3～6 h，以防餐后插管引起恶心、呕吐及误吸；②<1岁的婴儿检查前需测量身长，以方便定位；③术前24～48 h停止抗反流治疗，术前7 d停用抑酸药，包括H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂，如奥美拉唑；术前48 h停用促动力剂：如多潘立酮、红霉素、茶碱、β受体兴奋剂等；④患者及家属在监测前均签署知情同意书；⑤指导患者家长记录日记，并告知注意事项。

2.2检查方法 启动测量程序后首先校准探头，按照程序提示先后在蒸馏水、pH值为4.0和7.0的缓冲液中进行校正。确认校准成功后，用水冲洗探头准备插管。使用酒精棉签消毒鼻腔后，由护士经鼻将导管插入食管，确认位置后局部固定，并开始记录。返回数据库程序并断开系统与电脑主机的连接。24 h后启动测量程序，停止记录，系统会将数据自动传输到电脑内。最后从患者身上取出导管。编辑患者日记，分析数据，打印报告。

儿童可采用pH-阶进法结合放射线法确定探头位置。对于<1岁的婴儿，可结合Strobel公式计算下食管括约肌的位置[6]。Strobel公式：从鼻子到下食管括约肌中点的距离=5+(0.252×婴儿体长) cm。

3 临床应用

目前，MII在儿科主要用于以食管外症状为主要表现的GERD的诊断，非酸反流的监测和抗反流术前及术后的评估，寻找难治性GERD的病因[7]。

对于以食管外症状为主要表现的GERD，MII技术可大大提高检出率[8]。Borrelli 等[9]对45例慢性咳嗽患儿行24 h食管pH-阻抗监测，明确反流与咳嗽的相关性，分析反流性咳嗽的类型及特点：共分析319个咳嗽周期，其中158个与反流有关，105个是酸反流、28个弱酸反流、25个碱反流，如果仅用pH监测将有53个反流无法监测出。Sheiko等[10]对49例患有呼吸道疾病的患儿(其中79.6%为不能控制的哮喘患儿、10.2%为慢性咳嗽患儿、10.2%为慢性喉炎患儿)进行24 h食管pH监测和24 h MII监测。使用pH监测，7例患儿中检出酸反流；使用24 h食管MII监测发现25例患儿存在反流(8例酸反流、10例碱反流、7例混和反流)。Karoui等[11]分析34例2～11个月婴儿的监测结果显示，pH监测到588次反流，MII监测到1890次，其中酸反流占47%、非酸反流占53%，患者最常见的症状是烦燥和(或)疼痛，其中24.6%与非酸反流有关、25.2%与酸反流有关，提示反流可能是婴儿一些不典型症状的潜在病因。

MII还可用于胃底折叠术的评价。Del Genio等[12]对20例神经系统受损的患儿(其中5例为Nissen′s胃底折叠术术后患者、15例患者拟行Nissen′s胃底折叠术，15例患者中6例是经口喂养、9例为鼻胃管喂养)进行24 h食管MII监测，共监测到1064个反流周期，其中303个周期(占28.5%)为非酸反流、477周期达食管近端，12例患者显示病理性反流。

MII还可用于评估药物疗效，Waterman等[13]对21例疑诊为GERD的患者在质子泵抑制剂治疗前和治疗2个月后进行内镜和MII监测，发现在摄入质子泵抑制剂2个月后有14例(67%)患者的临床症状改善，75%的患者胃镜下显示有完整的黏膜恢复；酸反流的时间显著减少，反流评分下降至正常；酸反流的次数从每24 h的48个周期下降至15个周期；弱酸反流次数显著增加，从每24 h的26个周期增加至64个周期，提示质子泵抑制剂并不减少反流总的周期数，但可以减少酸反流周期数。另外，MII联合食管测压还可用于监测食管的动力和功能[14]。

4 MII的先进性和局限性

研究发现，酸反流并不是引起GERD症状的唯一因素，pH≥4的反流以及混合反流等均与GERD的发病相关[15]。与传统的24 h食管pH监测相比，MII弥补了单独pH监测的局限性，可监测酸反流、弱酸反流以及碱反流；通过监测反流物的性质真实地反映反流物的情况[16]。MII还可通过监测食团运动来评价食管功能、监测食团的运动方向、清除时间以及食团的完整性等指标，联合食管测压可以得出食管压力和食团运动之间关系，从而为研究GERD和其他食管动力疾病的病理生理提供帮助[17]。

儿童食管MII监测的缺点在于监测时间较长，需置管，部分家长不易接受[18-19]；另外，监测价格相对较贵，有时无法鉴别少数吞咽和反流，而且目前尚无统一的儿童标准[20]，限制了应用；由于受食管黏膜的影响，反流性食管炎和Barrett食管的阻抗监测基线较低，从而影响监测结果[21]。

5 小 结

食管MII是一项具有较高敏感性及特异性的监测技术，其大大提高了GERD的诊断率[22-23]。目前，MII技术在儿科中还未广泛开展，对成人的研究显示，食管MII技术在功能上已完全可以取代单纯pH监测，对于反流症状不典型的GERD患者的诊断、质子泵抑制剂治疗后效果的判断、难治性GERD病因的寻找以及抗反流手术前后的评估等方面具有巨大的优势[24]。食管MII技术在儿童GERD研究中具有极大的应用前景和价值，值得大力推广。

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