免气腹经脐单孔腹腔镜在胆囊切除术应用中的临床价值分析

张明兴,雒平胤,张少林,赵 冲

(东莞常安医院普外科,广东 东莞 523560)

腹腔镜手术已经成为目前普通外科领域最为常见的手术方式之一，因其创伤小，恢复较快在临床的应用十分广泛,目前腹腔镜手术在胆囊疾病,如胆囊结石以及胆囊息肉的治疗当中均起着关键作用[1],但是腹腔镜手术的必要条件是建立CO2气腹,而CO2气腹的建立不仅对患者的心肺功能,而且对患者腹腔内脏器的血液正常灌注造成影响,可能导致诸如心肺功能障碍、纵隔气肿以及空气栓塞等严重并发症[2]。本研究观察免气腹经脐单孔腹腔镜在胆囊切除术应用中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年3月至2013年9月东莞常安医院收治的胆囊良性疾病患者64例，所有患者均排除严重肝、肾功能不全,自身免疫性疾病,严重血液系统疾病,根据患者个人意愿选择两种不同治疗方案，即免气腹经脐单孔腹腔镜组(n=32例)及传统腹腔镜组(n=32)。免气腹经脐单孔腹腔镜组男18例、女14例，年龄23～71(54.9±5.8)岁，胆囊结石患者24例，胆囊息肉患者8例；传统腹腔镜组男17例、女15例，年龄21～69(55.2±5.5)岁，胆囊结石患者22例，胆囊息肉患者10例。两组患者在性别、年龄和胆囊良性疾病的种类方面的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 单孔腹腔镜组患者采用免气腹经脐单孔腹腔镜。麻醉方式为连续硬膜外阻滞,首先在患者的脐部下缘作一长度为12 mm切口，采用一孔双视免气腹腔镜手术系统的一系列器械对患者进行手术,逐层进入患者的腹腔,循肝找寻胆囊进行钳夹。采用腹壁悬吊系统对患者上腹部进行提起悬吊,在胆囊壶腹下缘以及胆囊管移行部位分离患者的浆膜，对胆囊三角进行充分显露。注意手术操作不进入到Gilsson′s(格里森)鞘膜。采用剥离器对胆囊壶腹以及胆囊管进行分离,充分将肝总管与胆总管的汇合部位显露,再采用直角钳将胆囊管与胆囊动脉的分支进行依次分离并切断,并循胆囊壶腹的后壁进行分离直至胆囊板层平面,将肝脏与胆囊进行分离,最后将胆囊切除。传统腹腔镜组采用气腹三孔腹腔镜。具体参照周利国等[3]的传统腹腔镜方法。

1.3观察指标 观察手术中操作时间、手术中的出血量、术中30 min的心率、平均动脉压、术后相关指标(术后首次下床活动时间、术后出现排气时间以及术后的平均住院日)和术后并发症(感染、胆瘘、胆管损伤、术后出血、术后疼痛、术后恶心呕吐)进行观察。

2 结 果

2.1两组术中相关指标的比较 单孔腹腔镜组的手术中操作时间和手术中的出血量与传统腹腔镜组比较，差异无统计学意义(P>0.05),单孔腹腔镜组的心率及平均动脉压均显著低于传统腹腔镜组的患者(P<0.01)(表1)。

表1 两组胆囊性疾病患者术中相关指标的比较结果

2.2两组术后相关指标的比较 单孔腹腔镜组的术后首次下床活动时间、术后出现排气时间及术后的平均住院日均显著低于传统腹腔镜组(P<0.05)(表2)。

表2 两组胆囊性疾病患者术后相关指标的比较结果

2.3胆囊良性疾病患者术后并发症的发生情况的比较 单孔腹腔镜组患者术后并发症的发生率显著低于传统腹腔镜组患者(χ2=5.21，P<0.05)(表3)。

表3 两组胆囊良性疾病患者术后并发症的发生情况比较 (例，%)

3 讨 论

经脐单孔腹腔镜是一种在传统腹腔镜技术的基础上加以改进的新型微创手术技术[4]。该术式主要的手术入路为患者的脐部,经过该自然孔道能够在一定程度上隐藏患者的切口瘢痕,保持美观,而且能够对患者造成较小的创伤,加速患者的术后恢复[5]。杜庆云[6]在研究中发现,免气腹腹腔镜胆囊切除术与传统的腹腔镜手术在手术操作时间及手术中的出血量比较差异无统计学意义；吕伟等[7]观察一孔双视的免气腹腹腔镜胆囊切除术的手术操作时间与手术中出血量，均显著低于传统的腹腔镜切除术。

本研究中，免气腹经脐单孔腹腔镜组的手术中操作时间及手术中出血量与传统腹腔镜组的差异无统计学意义，这说明免气腹手术不能帮助手术时间的缩短,并且不能减小对患者的创伤和减少手术中的出血量,但是免气腹手术对于患者血流动力学的影响目前临床上还较为少见。本组研究进一步发现心率和平均动脉压均显著低于传统腹腔镜组的患者,这可能与免气腹虽然可能在一定程度上影响手术操作视野,但是免气腹腹腔镜手术能够减少气腹腹腔镜的气腹准备时间，避免刺激患者的心肺功能，从而避免刺激心率过快和平均动脉压过高,这说明经脐腹腔镜的手术视野并不低于传统的腹腔镜手术,同时对血流动力学影响较小,但是在临床操作当中要十分注意，还要避免引起皮下血肿的出现和腹壁损伤。

CO2气腹可以为手术操作提供一定的视野,但是其也对患者腹腔内造成较大的压力,不仅可以压迫到患者的胸腔,影响呼吸系统的正常功能,还能通过对患者的肠道及腹膜进行压迫,影响到患者正常的肠蠕动,影响患者的术后恢复。潘志坚[8]在研究中发现，采用免气腹手术对患者进行子宫切除时,其肠道正常功能恢复的时间、术后平均住院的时间均显著低于气腹腹腔镜手术。这说明免气腹手术在盆腔的手术中可以尽可能地减少CO2对肠道的刺激,从而降低患者的肠道正常功能,影响患者的术后恢复,但是在胆囊切除手术中对于肠道正常功能的影响还不多见。本研究发现，免气腹经脐单孔腹腔镜能够显著减少患者的术后首次下床活动时间、术后排气时间及术后的平均住院日,这说明免气腹经脐单孔腹腔镜能够减少CO2对肠道的刺激,避免损伤患者正常的肠道功能,并且加速患者的术后恢复。

CO2建立气腹会造成多种并发症的发生,田虎等[9]在一项针对大鼠的研究中发现,对大鼠建立气腹能够显著抑制大鼠正常的体液免疫功能，同时抑制大鼠的巨噬细胞正常功能,增加腹腔感染的概率。免气腹的经脐单孔腹腔镜不仅可以隐藏患者的伤口,还可以有效地避免来自直肠和胃的污染,有效地降低了术后感染的发生概率[10]。但是，免气腹胆囊切除术对于术后并发症改善的价值目前临床上还不明确。本研究发现，免气腹经脐单孔腹腔镜的术后感染、术后出血、胆瘘、术后疼痛和术后呕吐等并发症的发生率均低于传统的腹腔镜手术,术后出血及胆瘘的减少可能与免气腹手术可以避免对患者造成过大切口，并且对于软组织以及血管的损伤较少有关,并且患者的免疫力影响不大,术后感染降低,术后疼痛的减少和术后呕吐的减少可能与以往气腹手术当中CO2气腹可以通过在机体内产生碳酸,从而对患者的膈肌产生刺激,造成术后疼痛的发生,同时碳酸造成体内的迷走神经兴奋,刺激催吐中枢,术后呕吐的发生率也进一步增加,这说明采用免气腹的经脐单孔腹腔镜可以有效地降低腹腔镜胆囊切除术后并发症的发生。

综上所述,免气腹经脐单孔腹腔镜能够安全、有效地应用于胆囊切除。

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[6] 杜庆云.免气腹两孔法腹腔镜胆囊切除术的临床观察[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,2011,4(6):467-470.

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