1368例腹腔镜阑尾切除术手术方式选择的临床研究

唐 程

(玉林市第二人民医院普外科，广西 玉林 537000)

阑尾炎发病急，临床易误诊，且发病率高，属于一种常见疾病。治疗方法以外科手术为主，而微创技术问世之前，绝大多数急性阑尾炎患者需要经历开腹手术进行治疗[1]。自20世纪80年代第一例腹腔镜阑尾切除手术被报道之后，腹腔镜阑尾切除术为患者带来了福音。而对于腹腔镜手术方式的选择，一直存在争议[2]。本研究对照观察腹腔镜阑尾切除术三种常用方法的临床效果以及并发症发生情况，研究手术方式的选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取玉林市第二人民医院自2008年1月至2013年1月收治的需行腹腔镜阑尾切除术患者1368例，按照随机数字表法分成改良组、三孔组和二孔组。改良组患者460例，男246例、女214例，年龄17～63(39.8±7.9)岁；其中慢性阑尾炎61例、急性单纯性阑尾炎184例、急性化脓性阑尾炎123例、急性坏疽穿孔性阑尾炎92例。三孔组患者458例，男239例、女219例，年龄18～60(38.8±7.7)岁；其中慢性阑尾炎63例、急性单纯性阑尾炎183例、急性化脓性阑尾炎122例、急性坏疽穿孔性阑尾炎90例。二孔组患者450例，男241例、女209例，年龄16～61(39.4±7.8)岁；其中慢性阑尾炎60例、急性单纯性阑尾炎180例、急性化脓性阑尾炎120例、急性坏疽穿孔性阑尾炎90例。三组患者的性别、年龄和疾病类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1二孔组手术方法 患者选取仰卧位，头略低，在脐上10 mm处做切口，建立气腹穿刺10 mm的套管，将腹腔镜置入腹腔内，在右麦氏点穿刺，置入10 mm套管，找到阑尾后提出体外，提出过程中结扎切断阑尾系膜，残端进行结扎，不包埋，充气腹，关腹。

1.2.2三孔组手术方法 选取头低足高位，在脐上缘10 mm处做切口，建立气腹，置入腹腔镜，在麦氏点和耻骨联合上二横指处分别做5 mm切口，采用无齿抓钳抓住阑尾，向上提，采用超声刀分离阑尾粘连及系膜，切断系膜后，套扎阑尾根部，再阑尾根部上0.5 cm处，再次套扎，切断在套扎之间的剪断阑尾，电凝残端，不包埋，有脓液者需洗干净后采用生理盐水作局部冲洗，关腹。

1.2.3改良组手术方法 给予患者麻醉后，在脐缘下10 mm处做切口，建立气腹，置入腹腔镜，在麦氏点和反麦氏点进行穿刺，并置入5 mm套管，患者可采取头低足高位，向左略倾斜，充分暴露回盲部，采用抓钳抓住阑尾尖端向上提，粘连严重时刻分离阑尾，采用超声刀离断阑尾系膜，切断阑尾后对残端进行处理，腹腔脓液处理干净后，采用生理盐水作局部冲洗，并留置引流管，关腹。

1.3观察指标 主要观察三组不同手术方式治疗的手术时间、住院时间、术后肛门排气时间及肠蠕动恢复时间，并观察术后切口感染、阑尾残端瘘、腹腔脓肿的发生情况。

2 结 果

2.1三组不同手术方式治疗的临床效果 改良组、三孔组和二孔组手术时间、住院时间、术后肛门排气时间、肠蠕动恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 三组不同手术方式治疗的临床效果比较

*为u值，余为F值

2.2三组不同手术方式治疗后并发症发生情况 改良组、三孔组和二孔组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.165,P>0.05)(表2)。

表2三组不同手术方式治疗后并发症发生情况比较[例(%)]

组别例数治疗后并发症切口感染阑尾残端瘘腹腔脓肿总计改良组46011(2.39)11(2.39)55(11.96)77(16.74)三孔组45815(3.28)14(3.06)58(12.66)87(19.00)二孔组45018(4.00)16(3.56)61(13.56)95(21.11)

3 讨 论

急性阑尾炎具有相当高的发病率，位居急腹症之首，并且由于其临床表现缺乏特异性，时常误诊[3]。急性阑尾炎临床治疗方法通常为手术治疗，在腹腔镜手术问世之前，急性阑尾炎患者必须接受开腹手术，而开腹手术因为切口较大，术中冲洗不彻底，术后容易引发切口感染，为患者带来额外的痛苦，但是开腹手术发展至今，切口感染发生率维持在了较低水平，但由于术后恢复慢，创口大等弊端，逐渐被腹腔镜手术所取代[4]。因此推荐使用腹腔镜手术进行急性阑尾炎的治疗，避免开腹手术为患者带来的痛苦。而腹腔镜手术治疗阑尾炎的方法有很多种，二孔法、三孔法以及改良三孔法都是较为常见的腹腔镜手术方式[5-6]。

二孔法是一种操作简便的腹腔镜手术方式，对于急性阑尾炎未合并特殊情况的患者，采用二孔法是一种较好的选择，二孔法拥有腹腔镜手术的通用优势，并且由于手术整体操作较为简便，手术时间短，临床易于推广，在本研究结果中显示，二孔法在三组中手术时间最短[7]。三孔法则是一种较复杂的手术方法，但在处理复杂阑尾切除手术中更有优势，三孔法采用内处理阑尾，且5 mm切口无需缝合，较之二孔法的1.0 cm切口具有一定的优势，不仅美观，还可降低切口感染率[8]。在本研究中，三孔法较之二孔法虽然在切口并发症发生率上未表现出统计学差异，但从数据上观察，三孔法具有一定的优势。而改良三孔法是基于三孔法的基础上发展而来的，其免于右侧腹部、下腹部开孔，减小了一定的创伤，并且另一处开孔至肚脐下部，使其得到遮掩，比较美观，但此法要求临床医师拥有较高的技术水准以及临床经验，不适宜实习者操作[9]。该手术如果操作方式得当，不仅美观，而可明显的降低并发症的发生，主要体现在切口感染率与腹腔脓肿的发生率方面，经过本研究观察，较之其他两种手术方式，改良三孔法虽然并未在并发症发生率方面显示出显著的优越性，说明了改良三孔法可一定程度的抑制并发症的发生，但仅仅由于该理由选择改良三孔法对急性阑尾炎患者进行治疗是不适当的，因为改良三孔法一方面要求医师的较高水准，另一方面该技术经开发后，应用还存在一定的不稳定，发生不稳定的原因主要是因为改良三孔法术中视野较之三孔法、二孔法稍差[10]。

对于三种手术方式的选择，目前依然没有绝对的结论，从本研究结果上分析，三种手术方法的临床效果、术后并发症发生率方面均未显示出显著差异。而三者都是十分贴近与当代微创手术理念的手术方式[11]。笔者认为，三种方法各有优劣，临床选择时需视患者各方面情况。而三孔法发展至今，技术较为成熟，操作难度适中，仍是最为成熟的急性阑尾炎手术治疗方法。

[1] 邝学军,彭钊,王建钧,等.腹腔镜与开腹阑尾切除术后手术部位感染的临床对比分析[J].湘南学院学报:医学版,2013,15(2):12-16.

[2] 纪红宇,朱宏,刘艳芳,等.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术术后恢复及并发症的比较[J].中国误诊学杂志,2012,12(15):3813-3816.

[3] 邵华,孙威,孙杰,等.肥胖患者行腹腔镜与开腹阑尾切除术疗效的对比研究[J].中华普通外科杂志,2012,27(6):491-494.

[4] 彭延春,潘耀振.250例腹腔镜下阑尾切除术与开腹阑尾切除术的回顾性比较分析[J].贵州医药,2012,36(3):239-241.

[5] 盛慧然,杨峥,刘颂阳,等.腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除手术创伤对比观察[J].中国医学创新,2011,8(23):16-17.

[6] 邹小明.化脓性阑尾炎腹腔镜与开腹手术比较分析[J].中国现代医生，2011,49(2)：103-104.

[7] 李震宇,余小双,龚南雄,等.腹腔镜阑尾切除与开腹阑尾切除术的对比分析[J].现代医药卫生,2010,26(22):3375-3377.

[8] 李启荣,龙仁,平陆浩,等.急诊腹腔镜阑尾切除与开腹阑尾切除对比分析[J].广西医科大学学报,2011,28(01):148-149.

[9] 姜冠华,韩兴冰.腹腔镜阑尾切除术与传统开腹阑尾切除术的比较[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(1):35-35.

[10] Gill RS,Shi X,Al-Adra DP,etal.Single-incision appendectomy is comparable to conventional laparoscopic appendectomy:A systematic review and pooled analysis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(4):319-327.

[11] Rashid A,Nazir S,Kakroo SM,etal.Laparoscopic interval appendectomy versus open interval appendectomy:A prospective randomized controlled trial[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(01):93-96.